術前多層螺旋CT 增強掃描在老年非小細胞肺癌患者手術治療中的應用價值

李汝林，張惠玲，周德偉，林志武，樊建剛

四川大學華西醫院資陽醫院//資陽市第一人民醫院1胸心外科，2腫瘤科，3醫學影像科，四川 資陽641303

非小細胞肺癌（NSCLC）是臨床常見的呼吸道惡性腫瘤，臨以咳嗽、咯血、發熱、呼吸困難等為主要癥狀，臨床致死率較高［1-2］。對于I、Ⅱ期NSCLC患者來說，手術切除是首選的治療方法，針對不同臨床特征的NSCLC患者選擇其合適的手術方式是臨床治療的重難點，尤其對于老年NSCLC患者來說，合并較多基礎疾病、手術耐受性較差等會增加術后并發癥的發生風險，影響預后質量［3-5］。老年NSCLC患者的手術方式選擇尤為重要。CT是臨床常用的NSCLC輔助診斷方法，具有操作簡單、定位準確等特點，可為臨床NSCLC的分期、患者預后評估等提供重要依據［6-7］。但目前國內有關CT指導NSCLC手術方式選擇的研究尚未見報道。本研究探討了術前多層螺旋CT增強掃描對NSCLC患者術前TNM分期、淋巴結轉移診斷與病理結果一致性，分析其對手術方式選擇的指導意義，以期為臨床NSCLC患者的手術治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月～2021年3月在本院接受治療的120例老年NSCLC患者的臨床資料，納入標準：臨床檢查符合NSCLC的診斷標準［8］，且均經手術病理檢查確診；患者性別不限，年齡≥65歲；患者均于術前接受多層螺旋CT掃描，且影像學資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤、血液系統疾病和自身免疫系統疾病患者；存在重要臟器功能障礙患者；術前存在放化療史患者；對比劑過敏患者。120例患者中，男71例，女49例，年齡65～80（72.84±3.68）歲；BMI 21.5～24.0（23.25±1.35）kg/m2；病程1～4（2.56±1.33）年；臨床表現：咳嗽咳痰46例，咯血41例，呼吸困難或喘鳴19例，胸背痛14例。病理分期：IA期34例，IB期29例，ⅡA期21例，ⅡB期14例，ⅢA期12例，ⅢB期10例。

1.2 研究方法

采用64層螺旋CT掃描儀（Lightspeed VCT，GE）行胸部平掃及增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 mAs，準直器0.625 mm，層厚1.25 mm，矩陣512×512，FOV 350 mm×350 mm。平掃結束后，使用雙筒高壓注射器于肘靜脈注射對比劑（Gd-DTPA-BMA，0.01 mmol/kg），注射速度2.5 mL/s，最大劑量為100 mL。注射對比劑后25～30 s行動脈期掃描，60 s后行靜脈期掃描。掃描圖像以DICOM格式導出。

1.3 圖像分析

采用MIM Maestro軟件（美國MIM）非剛性配準法校正CT多期圖像，根據閾值在動脈期CT圖像中自動勾畫腫瘤病灶輪廓感興趣區域（ROI），去除CT值＜50 Hu或＞300 Hu的像素閾值氣體，同時注意避開鈣化血管區和壞死區；對原始圖像進行多平面重建、最大密度投影、容積再現等后處理，由2名具有豐富CT診斷經驗的放射科醫師采用雙盲法對圖像進行分析，然后共同閱片達成一致。

1.4 評價指標

評估多層螺旋CT 增強掃描診斷NSCLC 臨床分期、淋巴結轉移與病理結果一致性；對術前手術方式進行評估，比較不同手術方式患者的手術情況和術后并發癥發生情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料組間比較行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多層螺旋CT增強掃描診斷患者T分期與病理結果比較

120例患者中，107例CT診斷的T分期與手術-病理T分期結果一致，診斷準確率為89.17%，與病理結果一致性較高（Kappa=0.789，表1）。

2.2 多層螺旋CT增強掃描診斷患者N分期與病理結果比較

120例患者中，109例CT診斷的N分期與手術-病理N分期結果一致，診斷準確率為90.83%，與病理結果一致性較高（Kappa=0.792，表2）。

表2 多層螺旋CT增強掃描診斷患者N分期與手術-病理N分期結果比較Tab.2 Comparison between N staging by enhanced multi-slice spiral CT scan and surgical-pathological N staging(n)

2.3 多層螺旋CT增強掃描診斷患者淋巴結轉移與病理結果比較

多層螺旋CT增強掃描診斷NSCLC患者淋巴結轉移的準確率為91.67%，敏感度為87.10%，特異性為93.26%，陽性預測值為81.82%，陰性預測值為95.40%，與病理結果一致性較高（Kappa=0.787，表3）。

表3 多層螺旋CT增強掃描診斷患者淋巴結轉移與病理結果比較Tab.3 Comparison between the diagnostic results of enhanced multi-slice spiral CT scan and pathological results for lymph node metastasis(n)

2.4 多層螺旋CT增強掃描診斷患者臨床分期與病理結果比較

120例患者中，106例CT診斷的臨床分期與手術-病理臨床分期結果一致，診斷準確率為88.33%，與病理結果一致性較高（Kappa=0.776，表4）。

表4 多層螺旋CT增強掃描診斷患者臨床分期與病理結果比較Tab.4 Comparison between the diagnostic results of enhanced multi-slice spiral CT scan and pathological results for clinical stage(n)

2.5 NSCLC患者手術方式選擇分析

120例NSCLC患者中，22例患者不適用于任何腹腔鏡手術，接受手術治療的98例患者中，57例患者接受肺楔形切除術＋淋巴結清掃術，術前多層螺旋CT增強掃描提示：支氣管狹窄阻塞，腫瘤密度不均勻或存在“空泡征”，腫瘤邊緣呈“分葉征”，部分存在短毛刺。41例患者接受全肺葉切除術+淋巴結清掃術，術前多層螺旋CT增強掃描提示：實性結節狀，有毛刺、分葉及內部鈣化征象，病灶附近可見條索、胸膜牽拉等表現，部分患者病灶中心呈“地圖樣”強化。典型病例（圖1）。

圖1 典型病例多層螺旋CT增強掃描圖像Fig. 1 Enhanced multi-slice spiral CT scan images of a typical case.

2.6 不同手術方式NSCLC患者手術指標及術后并發癥發生情況比較

接受肺楔形切除術患者的手術時間明顯短于接受全肺葉切除術的患者，術中出血量和淋巴結清掃數量少于接受全肺葉切除術的患者，并發癥發生率發生率明顯低于接受全肺葉切除術的患者（P＜0.05，表5）。

表5 不同手術方式NSCLC患者手術指標及術后并發癥發生情況比較Tab.5 Comparison of surgical indicators and postoperative complications in patients with NSCLC treated by different surgical methods(Mean±SD)

3 討論

NSCLC是我國常見的惡性腫瘤，約占所有肺癌的85%，對于具有切除可能的患者，外科手術仍是臨床治療的首選方式［9-10］。研究發現，得益于術前對腫瘤分期的精確評估，經外科手術治療的NSCLC患者，其5年累計生存率已達60%左右［11］，而手術方案的選擇與患者，尤其是老年患者的早期恢復及預后關系密切［12］。術前了解腫瘤分期、是否發生淋巴結轉，對制定手術治療方案及改善患者預后具有重要的臨床意義［13］。CT是術前輔助診斷NSCLC的重要影像學檢查方法，具有掃描范圍廣、分辨率高等優勢，可清晰顯示腫瘤大小、形態及與周圍組織的關系，且增強掃描能夠分辨血管結構與血供組織，準確評估中腫瘤的侵襲能力［14-15］。有學者應用64排多層螺旋CT對直腸癌患者進行檢查，認為多層螺旋CT檢查可清晰顯示直腸癌的影像學特點，有助于腫瘤分期，為臨床診療方案及手術方式的選擇提供可靠依據［16］。多層螺旋CT在指導NSCLC患者手術方式的選擇中是否也有相同效果，有待進一步證實。

本研究結果顯示，術前多層螺旋CT增強掃描診斷T 分期、N 分期和TNM 臨床分期的準確率分別為89.17%、90.83%和88.33%，與病理結果一致性較高，提示多層螺旋CT可較好地顯示病灶位置，明確腫瘤與周圍組織關系，提高檢測準確性。有研究在分析多層螺旋CT評價NSCLC臨床分期與病理結果一致性時也發現，多層螺旋CT診斷T分期、N分期和TNM臨床分期的準確率可達83.33%、98.91%和76.19%，能作為評估患者是否可接受手術治療的重要依據［17］。

淋巴結轉移是NSCLC常見的轉移途徑之一，不僅會影響手術切除率，還是影響手術根治性、導致術后復發的重要因素［18］。本研究顯示，多層螺旋CT增強掃描診斷NSCLC患者淋巴結轉移的準確率為91.67%，敏感度為87.10%，特異性為93.26%，陽性預測值為81.82%，陰性預測值為95.40%，與病理結果一致性較高，提示多層螺旋CT增強掃描在診斷NSCLC淋巴結轉移方面具有較高的診斷價值。本研究中，有6例患者出現誤診，這可能是因為在CT增強影像上出現肺門、縱隔淋巴結腫大征象患者，存在淋巴結轉移的幾率更高，若只出現肺門淋巴結腫大，則淋巴結轉移發生率較低［19］。

對于I、Ⅱ期NSCLC患者來說，按照最小損傷、最大受益的原則選擇手術方式，盡可能切除腫瘤組織十分關鍵［20,21］。本研究中，經多層螺旋CT增強掃描后98例患者接受手術治療，其中57例患者接受肺楔形切除術＋淋巴結清掃術，41例患者接受全肺葉切除術＋淋巴結清掃術。考慮到腫瘤直徑、病灶累及和淋巴結轉移等情況，可先行實施肺楔形切除或肺段切除，后行淋巴結清掃術［22］。多層螺旋CT增強掃描可清晰顯示腫瘤大小與周圍鄰近組織的關系，對于存在支氣管狹窄阻塞、腫瘤密度不均勻或存在呈“空泡征”，邊緣呈“分葉征”的患者，臨床可考慮接受肺楔形切除術治療；對于有毛刺、分葉及內部鈣化征象，病灶中心呈“地圖樣”強化的患者臨床可考慮接受全肺葉切除術治療。

本研究發現，接受肺楔形切除術患者的手術時間明顯短于接受全肺葉切除術的患者，術中出血量和淋巴結清掃數量少于接受全肺葉切除術的患者，并發癥發生率發生率明顯低于接受全肺葉切除術的患者，提示肺楔形切除術在縮短手術時間、促進術后恢復方面優于全肺葉切除術，但淋巴結清掃數量有限。這主要與肺楔形切除術可最大限度保留肺組織、但淋巴結清掃范圍有限有關［23］。對于淋巴結轉移范圍較大的患者，肺楔形切除術可能難以達到有效的淋巴結清除率，因此，在術前診斷中應對患者的淋巴結轉移情況進行準確評估，以選擇合適的術式［24-25］。

綜上所述，多層螺旋CT增強掃描對老年NSCLC術前分期、淋巴結轉移情況的診斷均具有較高準確度，可為手術方式的選擇提供一定指導。