高頻超聲對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者腕、指關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值

李棣華，汪巧榮，焦志欣

1北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)（北京市海淀醫(yī)院）超聲科，北京 100080；2西安市第五醫(yī)院超聲科，陜西 西安710082

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）主要特性包括炎癥性、慢性和對(duì)稱性，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等受累較早［1］。RA患者晚期可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，因此在發(fā)病早期及時(shí)進(jìn)行治療非常重要，而在發(fā)病早期及時(shí)對(duì)RA進(jìn)行診斷十分有利于后續(xù)治療［2］。影像學(xué)的檢查方法是臨床診斷各科疾病的主要方法，但X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振等在診斷RA檢查費(fèi)用較高，同時(shí)其對(duì)軟組織和硬組織不能同時(shí)良好顯示，限制了其在診斷RA中的常規(guī)應(yīng)用［3］。而高頻超聲實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)，分辨率良好，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、滑膜血供情況以及肌腱的改變等均能較好顯示，在診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變方面明顯優(yōu)于其它檢查方式［4］。關(guān)于高頻超聲檢查RA患者關(guān)節(jié)病變的研究，前人主要集中于疾病診斷或鑒別方面，較少對(duì)病變類型進(jìn)行總結(jié)，高頻超聲在鑒別RA患者病變類型中的應(yīng)用效果尚未完全明確。本研究采用高頻超聲對(duì)RA腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)病變情況進(jìn)行檢查，分析其在診斷RA患者不同病變類型中的應(yīng)用價(jià)值，探索檢查其診斷規(guī)律，評(píng)估檢查診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2019年1月～2020年12月北京市海淀醫(yī)院收治的60例RA患者臨床資料作為RA組，另選取在北京市海淀醫(yī)院進(jìn)行體檢的60例健康體檢者體檢資料作為健康對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：RA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［5］；近半年無關(guān)節(jié)骨折等外傷史者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有骨質(zhì)疏松、骨髓炎、骨腫瘤等其他骨科疾病病史者；有腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疾病手術(shù)史者；有嚴(yán)重器官功能性疾病者等。兩組患者的一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups(n=60,Mean±SD)

1.2 高頻超聲檢查方法

患者入院后，采用LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀（GE），選擇ML6-15、L8-18i 兩種高頻探頭進(jìn)行掃查，患者坐于檢查者對(duì)面，手臂前伸，雙手放松置于檢查床上，腕關(guān)節(jié)輕度屈曲，從腕關(guān)節(jié)開始，依次從背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)、尺側(cè)等多切面掃查，分別記錄腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)指間關(guān)節(jié)厚度、滑膜厚度、有無關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)面骨侵蝕情況及關(guān)節(jié)周圍肌腱腱鞘變化等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 根據(jù)兩組臨床資料，對(duì)兩組性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 各關(guān)節(jié)滑膜厚度 根據(jù)高頻超聲檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜厚度。

1.3.3 各關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況 根據(jù)高頻超聲檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況。

1.3.4 RA患者各關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、骨侵蝕、血管翳分布情況 根據(jù)高頻超聲檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)RA患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜增厚、骨侵蝕、血管翳檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較和組間比較分別行配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，多組間比較行χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各關(guān)節(jié)滑膜厚度比較

RA組腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜厚度均厚于健康對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組各關(guān)節(jié)滑膜厚度比較Tab.2 Comparison of synovial thickness between the two groups(n=60,mm,Mean±SD)

2.2 兩組各關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況比較

RA組關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出率（20.53%、1.89%、36.59%、3.56%、5.83%）均高于健康對(duì)照組（7.95%、0.15%、2.58%、0.38%、0.53%，P＜0.05，表3，圖1～2）。

表3 兩組各關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況比較Tab.3 Comparison of joint effusion,tenosynovitis,synovial thickening,bone erosion and pannus between the two groups[n(%)]

2.3 RA患者各關(guān)節(jié)滑膜增厚、血管翳分布情況

RA患者各關(guān)節(jié)滑膜增厚、血管翳分布情況比較，腕關(guān)節(jié)（64.17%、18.33%）高于掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)（52.00%、7.17%，31.50%、5.83%，P＜0.05），且掌指關(guān)節(jié)高于近節(jié)指間關(guān)節(jié)（P＜0.05，表4）。

2.4 高頻超聲檢查RA典型病例圖

2.4.1 掌指關(guān)節(jié) 患者女，45歲，右手疼痛1月，加重1周來診。右手第一掌指關(guān)節(jié)積液伴滑膜增厚，后結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（圖1）。

2.4.2 腕關(guān)節(jié) 4位患者腕關(guān)節(jié)高頻超聲檢查結(jié)果（圖2）。

3 討論

RA基本病理表現(xiàn)為滑膜的慢性炎癥反應(yīng)，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，可遷延至全身軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)肌腱等，疾病進(jìn)展至晚期可致患者喪失勞動(dòng)力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［6-7］，盡早對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行檢查并治療非常重要。既往研究多采用X線、磁共振成像對(duì)RA病變情況進(jìn)行診斷，但其敏感度和特異性均較低，而高頻超聲線陣探頭分辨率較高，對(duì)于診斷RA有著顯著優(yōu)勢(shì)［8］。本研究結(jié)果顯示，RA組腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜厚度均厚于健康對(duì)照組，說明與健康人群相比，RA患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)滑膜厚度明顯增厚，可以成為診斷RA的主要依據(jù)。高頻超聲對(duì)軟組織分辨能力較高，可在不同時(shí)期對(duì)關(guān)節(jié)滑膜病變情況進(jìn)行檢出［9-10］，如患者發(fā)病初期，滑膜組織出現(xiàn)充血、水腫、炎性浸潤；再如RA患者病情活躍期，由于滑膜充血水腫或免疫復(fù)合物在滑膜內(nèi)沉著，患者關(guān)節(jié)滑膜增厚表現(xiàn)為均勻或不均勻的低回聲，其形態(tài)部分呈絨毛狀突向關(guān)節(jié)腔；或者在患者發(fā)病其它時(shí)期，由于關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)纖維組織的不均勻增生和血管新生作用，滑膜呈現(xiàn)不規(guī)則增厚，高頻超聲影像學(xué)表現(xiàn)為“結(jié)節(jié)樣”或“絨毛狀”［11-12］，這與既往研究結(jié)果一致［13］。有研究建議應(yīng)用超聲二維觀察滑膜的厚度及形態(tài)，應(yīng)用彩色多普勒及能量多普勒觀察滑膜血流灌注情況，來綜合評(píng)定不同時(shí)期的滑膜，觀察滑膜的炎癥程度，為診斷RA提供了客觀依據(jù)［14］。

本研究結(jié)果顯示，RA組關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕及血管翳檢出率均高于健康對(duì)照組，同時(shí)RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜增厚、血管翳分布高于掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)高于近節(jié)指間關(guān)節(jié)，說明滑膜增厚外，關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕及血管翳等均已成為診斷RA的高頻超聲征象，同時(shí)與近節(jié)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)相比，RA患者腕關(guān)節(jié)病變更嚴(yán)重。分析其原因可能為：滑膜增厚情況與關(guān)節(jié)表面積有關(guān)，表面積越大，患者關(guān)節(jié)病變更快，因此滑膜增厚情況越明顯，經(jīng)高頻超聲檢查越容易檢出；關(guān)節(jié)腔積液主要是由于RA患者關(guān)節(jié)滑膜組織水腫、毛細(xì)血管增生、充血、通透性增加導(dǎo)致，同時(shí)關(guān)節(jié)腔越大，關(guān)節(jié)積液越多，可進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔積液與關(guān)節(jié)滑膜增厚可同時(shí)出現(xiàn)也可分別出現(xiàn)［15］。而肌腱腱鞘炎的發(fā)生主要在于患者關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)累及關(guān)節(jié)周圍肌腱所致，高頻超聲檢查主要表現(xiàn)為受累肌腱部分血流信號(hào)豐富、回聲減低、腱鞘不均勻增厚等［16-18］。骨侵蝕的發(fā)生主要在于RA患者關(guān)節(jié)軟骨表面的血管翳侵蝕骨組織及軟骨形成的“蟲蝕樣”改變，超聲檢查主要表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)軟骨下骨連續(xù)性中斷，呈深淺不等骨缺損，同時(shí)關(guān)節(jié)軟骨回聲增強(qiáng)、厚薄不均等［19］，這與既往研究結(jié)果相似［20］，提示隨著患者病情進(jìn)展，血管翳對(duì)骨組織及軟骨侵蝕加強(qiáng)，患者病變加重。血管翳的發(fā)生主要是由于RA患者關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)新生的毛細(xì)血管過度擴(kuò)張、增殖形成，是造成RA關(guān)節(jié)不可逆損傷改變的病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為滑膜侵蝕軟骨及骨面，能量多普勒顯示為增厚滑膜骨表面增多的血流信號(hào)，近節(jié)指間關(guān)節(jié)靠近血液循環(huán)末梢，血供較弱，滑膜內(nèi)過度增生的血管亦較細(xì)小，關(guān)節(jié)體積更小，因此其血流速度緩慢不易顯示，可能導(dǎo)致漏診的發(fā)生［21］。

綜上所述，高頻超聲可較好顯示RA患者腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)病變情況，已成為診斷RA的影像學(xué)主要檢查方法，而RA容易累及小關(guān)節(jié)，因此研究高頻超聲在診斷RA腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用，有著重要診斷價(jià)值。