抑郁對中老年慢性病人群醫療服務利用的影響研究

韋 悅，羅恩立

華東理工大學社會與公共管理學院公共政策系，上海 200237

一、引 言

（一）研究背景

我國人口快速老齡化的同時，與其密切相關的生理健康狀況也在發生迅速改變，疾病負擔向慢性、非傳染性疾病轉變。慢性病有病程長、預后差的特點，不僅會導致軀體和功能損害，對心理和社會適應能力也有長期負面影響。我國中老年人平均抑郁癥狀檢出率為31.2%［1］。抑郁導致的負向認知及行為改變可能會對人群醫療服務利用產生影響。龐大的中老年慢性病人群帶來的衛生資源壓力，使得對這一群體醫療服務利用的相關研究具有重要政策價值。黨的十九大報告也明確指出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。全面了解這一人群抑郁情緒對醫療服務利用的影響及其機制顯得尤為必要。

（二）文獻綜述

1.抑郁的影響因素

中老年人抑郁狀況隨著年齡增加呈現先加重后減輕的趨勢。50~60 歲人群因退休帶來的生活方式轉變和社會角色退出易產生抑郁情緒，有配偶或同居伴侶的老年人抑郁癥狀檢出率更低［2］。受教育程度低、經濟條件差、體質差更易導致抑郁情緒［3］。外部因素方面，與子女接觸頻率越高的老年人產生抑郁的風險越小，家庭支持和老年人抑郁情緒之間存在收入來源的中介作用。參加社會活動，擁有老年人專用設施的社區，老年人心理健康更佳［4］。

2.中老年人醫療服務利用的影響因素

學者們多從個體特征、家庭環境、經濟狀況、健康因素等探討影響醫療服務利用的因素。隨著年齡增長，抵御疾病能力逐漸變差，健康存量日漸降低導致就醫概率增加，增加就診次數和住院天數［5］。家庭經濟條件和醫療服務利用正相關，參加醫療保險能夠提高醫療服務利用率。患有多種慢性病、心理健康不佳、自評健康差的中老年人群使用門診服務次數相對較多［6］。

3.自評健康及影響因素

現有研究多從人口學特征和社會經濟特征角度探尋影響個體自評健康的因素。Larue等［7］發現自評健康與專業醫師所評估的健康之間存在相關性。性別、年齡對自評健康均存在顯著影響。社會經濟地位越高、社會資本越豐富，自評健康越好。是否患有慢性病、慢性病數量和病種與自評健康有密切聯系［8］。長期沉浸于負面情緒與自評健康變差有一致性［9］。

4.抑郁與慢性病人群醫療服務利用

以抑郁指數為顯示指標的心理健康狀況是健康資本的重要部分，與中老年人群的門診服務利用呈顯著正相關。有研究表明，農村地區貧困老年人就醫行為的選擇取決于老年人包括心理健康在內的整體健康狀況［10］。抑郁和焦慮對老年人醫療服務費用也存在顯著影響［11］。針對慢性病患者，抑郁使得這一人群日常活動能力喪失的可能性增加一倍［12］。在就醫費用方面，Pan 等［13］發現抑郁的慢性病人群醫療費用支出比無抑郁者多31.7%，急診需求增加一半。抑郁人群比無抑郁人群在非精神健康護理方面醫療費用支出更多。

5.述評

醫療服務利用的理論模型已相對成熟，研究成果豐碩。然而國內關于抑郁影響醫療服務利用的研究則相對較少，結論也存在爭議。抑郁情緒影響醫療服務利用的研究多針對中老年人或農村老年人，較少關注慢性病人群。抑郁是否對中老年慢性病人群醫療服務利用存在顯著影響？抑郁對中老年慢性病人群門診和住院服務利用所產生的影響是否存在差異性？患有慢性病的中老年人抑郁情緒是否會影響自身對健康的主觀評定，進而影響醫療服務利用？本文嘗試以自評健康為中介，通過大樣本數據實證分析來探索抑郁影響慢性病人群醫療服務利用的原因。

（三）概念界定

中老年慢性病人群是指患有至少一種慢性病且年齡分布在45 歲及以上人群。抑郁的界定存在抑郁癥和抑郁情緒的區別，本研究抑郁指特定人群的抑郁情緒，不同于醫學診斷的抑郁癥，選用抑郁自評量表（CES?D）測量中老年慢性病人群的抑郁情緒。醫療服務利用是指個體基于自身健康狀況和醫療服務需求做出個人行為決策，并將這種決策付諸實踐行動。自評健康是個體基于自我感知健康所做出的主觀評價，能同時反映個體生理健康和心理健康的綜合特征。

二、研究假設與研究設計

（一）研究假設

抑郁對慢性病群體就醫行為的影響可能存在兩種機制。其一，慢性病人群由于抑郁情緒從心理上放大疾病的嚴重程度，身體感到輕微不適，立刻前往就醫以獲取心理上的慰藉［14］。其二，抑郁情緒的干擾使得慢性病人群參加社會活動、身體活動意愿下降，難以維持健康生活習慣，原本不佳的健康狀況愈差［15］，進而尋求就醫。由此可推，抑郁對其醫療服務利用有影響。故本研究提出以下假設。

假設1：抑郁對中老年慢性病人群的醫療服務利用存在影響，抑郁會促使這一群體的醫療服務利用率增加。其中，假設1a：抑郁對中老年慢性病人群的門診服務利用存在影響，抑郁會促使這一群體的門診服務利用率增加；假設1b：抑郁對中老年慢性病人群的住院服務利用存在影響，抑郁會促使這一群體的住院服務利用率增加。

多數情況下抑郁人群可能會呈現較高的醫療服務利用，這種醫療服務利用不是用于特定的精神健康保健，而是對一般身體疾病的醫療保健服務［16］。自評健康與抑郁高度相關［17］。抑郁情緒伴隨的精神壓力等反應會危害個體的生理健康，受抑郁情緒侵擾的慢性病人群健康也可能變差，導致更多用于一般身體疾病的醫療服務利用。基于此，本研究提出第二個假設。

假設2：自評健康在抑郁對中老年慢性病人群醫療服務利用的影響中發揮中介作用。其中，假設2a：自評健康在抑郁對中老年慢性病人群門診服務利用的影響中發揮中介作用；假設2b：自評健康在抑郁對中老年慢性病人群住院服務利用的影響中發揮中介作用。

（二）研究設計

1.數據來源

數據源自中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2015。篩選出患有一種或一種以上慢性病的人群，刪除缺失值過多的數據后，選取9 661份有效樣本。

2.變量選取

①被解釋變量：中老年慢性病人群的醫療服務利用，即是否有過門診、是否有過住院經歷。兩個問題：“過去一個月是否看過門診”與“過去一年內是否住過院”。回答“是”賦值為1；回答“否”賦值為0。

②解釋變量：采用CES?D 評估受訪者的抑郁狀況。描述消極情緒的8 題選擇發生頻率“小于1 天”“1~2 天”“3~4 天”“5~7 天”的分別計為0、1、2 和3分；描述積極情緒的2 題選擇發生頻率“小于1 天”“1~2 天”“3~4 天”“5~7 天”分別計為3、2、1 和0 分。個體抑郁評分為10 題得分總和，共計30 分。得分在10 分及以上認定為有抑郁，賦值1；得分低于10分認定無抑郁，賦值0。

③中介變量：中老年慢性病人群的自評健康。問題：“您覺得您的健康狀況怎么樣”，回答選項“很好”“好”“一般”“差”“極差”。受訪者回答“很好”“好”“一般”，認為自評健康較好，賦值為0；回答“差”“極差”認為自評健康不好，賦值為1。

④控制變量：基于安德森模型（芝加哥大學教授安德森于1968年創立了醫療服務利用行為模型，將影響個體醫療服務利用的因素歸納總結為傾向因素、使能因素、需求因素三個方面），傾向因素包括年齡、性別、婚姻、受教育程度、戶口、地區；使能因素包括是否有醫療保險、人均家庭收入、社會參與；需求因素包括日常生活活動（activities of daily living，ADL）狀況、慢性病數量。

3.模型設定

因變量“醫療服務利用”為門診和住院服務利用兩個維度，均為二分類變量，使用Logistic 模型分析。門診服務利用為被解釋變量時，Y=1，有門診；Y=0，無門診。

三、中老年慢性病人群抑郁、自評健康與服務利用基本情況

（一）中老年慢性病人群的基本特征

從傾向因素方面看，女性和男性中老年慢性病人群分別占總樣本的52.24%和47.76%。受過小學及以下教育者比例較高，為66.12%。城市和農村地區的中老年慢性病人群分別占20.99%和79.01%。西部、中部、東部地區的人群分別占34.61%、33.49%、31.90%。從使能因素方面看，無醫保中老年慢性病人群和有醫保人群分別占7.41%和92.59%。參加和不參加社會活動的人群分別占54.87%和45.13%。從需求因素方面看，失能中老年慢性病人群和不失能人群分別占22.28%和77.72%。僅有一種慢性病的中老年人和多種慢性病人群分別占40.39%和59.61%。

（二）中老年慢性病人群的醫療服務利用、抑郁、自評健康情況

中老年慢性病人群醫療服務利用的基本情況顯示，在所調查的中老年慢性病人群中，過去一個月內發生門診和無門診服務利用的人群分別占22.76%和77.24%。過去一年內有和無住院經歷的人群分別占15.76%和84.24%。

表1為依據是否抑郁來分組的中老年慢性病人群醫療服務利用、自評健康以及其他控制變量的描述性統計。抑郁和無抑郁中老年慢性病人群分別占37.36%和62.64%，即為抑郁的人群總體較多，這可能與年齡和慢性病雙重影響有關。自評健康好和差分別占43.68%和56.32%。

表1 樣本抑郁、自評健康的描述性統計

表2的檢驗結果可以看出，是否抑郁在不同的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、戶口、地區、醫療保險、人均家庭收入、社會參與、ADL、慢性病數量等方面差異顯著。抑郁者門診服務利用高于無抑郁者，差異有統計學意義（P＜0.01）。抑郁者住院服務利用高于無抑郁者，差異有統計學意義（P＜0.01）。以是否抑郁區分的樣本自評健康狀況也存在顯著差異，抑郁人群的自評健康均值遠高于無抑郁人群，差異有統計學意義（P＜0.01），表明抑郁的中老年慢性病人群往往伴隨著更差的自評健康。

表2 分樣本描述性統計（是否抑郁） （均值）

四、抑郁影響中老年慢性病人群醫療服務利用的實證分析

（一）抑郁對中老年慢性病人群醫療服務利用的影響

1.抑郁對中老年慢性病人群門診服務利用的影響

如表3所示，模型一納入傾向因素。門診服務利用率男性中老年慢性病人群比女性低4.4%、東部地區比西部地區低2.2%。模型二加入使能因素。收入狀況對門診服務利用有顯著正向影響。門診服務利用率有醫保者比無醫保者高8.4%，參加社會活動者比不參加者高2.6%。模型三需求因素影響中，門診服務利用率ADL 失能者比不失能者高6.3%，患有多種慢性病的人群比患有一種慢性病者高7.6%。模型四納入核心自變量抑郁，顯示抑郁者比無抑郁者門診服務利用率高8.4%。

表3 各變量對中老年慢性病人群門診服務利用的Logistic回歸

2.抑郁對中老年慢性病人群住院服務利用的影響

表4中，模型一放入傾向因素。住院服務利用率老年慢性病人群比中年高6.0%，無配偶的比有配偶的高2.0%，農村人群比城市人群低2.4%，東部地區比西部低2.6%。模型二加入使能因素。有醫保者比無醫保者住院服務利用率高5.3%。人均家庭收入每增加一個單位，住院服務利用率降低0.2%。模型三納入需求因素。住院服務利用率ADL 失能者比不失能者高9.2%，有多種慢性病者比患一種者高6.6%。模型四加入核心自變量抑郁，顯示抑郁者比無抑郁者住院服務利用率高4.8%。

表4 各變量對中老年慢性病人群住院服務利用的Logistic回歸

（二）自評健康的中介效應檢驗

回歸系數標準化基礎上，通過Sobel等公式判斷中介效應的顯著性進而計算中介效應占總效應的比例。

1.自評健康對于門診服務利用的中介效應

表5中，系數0.491 表示抑郁影響門診服務利用的總效應；系數0.705 表示抑郁對自評健康的效應；系數0.503 表示控制抑郁后自評健康對門診服務利用的效應；系數0.416 表示控制自評健康后抑郁對門診服務利用的直接效應。根據模型一可得，抑郁的系數為正，說明抑郁使門診服務利用率提高。依據標準化公式、Sobel公式等計算后系數分別為0.722、0.425 和0.360；抑郁—自評健康—門診服務利用路徑中，Z1=7.866，P＜0.05，中介效應顯著；自評健康的中介效應占總效應的46.02%。

表5 抑郁—自評健康—門診服務利用中介效應檢驗的Logistic回歸 （系數）

2.自評健康對于住院服務利用的中介效應

表6中，系數0.378表示抑郁影響住院服務利用的總效應；系數0.705 表示抑郁對自評健康的效應；系數0.696 表示控制抑郁后自評健康對住院服務利用的效應；系數0.277 表示控制自評健康后抑郁對住院服務利用的直接效應。模型四可見，抑郁的系數為正，抑郁使住院服務利用概率提高。依據標準化公式、Sobel 公式等計算后，系數分別為0.722、0.511 和0.208；抑郁—自評健康—住院服務利用路徑中，Z2=8.652，P＜0.05，中介效應顯著；自評健康的中介效應占總效應的63.92%。

表6 抑郁—自評健康—住院服務利用中介效應檢驗的Logistic回歸 （系數）

五、結論與建議

（一）結論

運用CHARLS 2015 經驗數據，基于9 661 個樣本分析抑郁情緒對中老年慢性病人群醫療服務利用的影響。核心結論如下：第一，中老年慢性病人群的抑郁檢出率整體偏高。女性、老年、未婚、受教育水平低、農村、欠發達地區的中老年慢性病人群抑郁概率更高。第二，傾向、使能、需求相關因素對中老年慢性病患者醫療服務利用的影響得到證實。老年、女性、無配偶、城市、東部地區、有醫保、參加社會活動以及ADL 失能和多種慢性病纏身的中老年慢性病人群醫療服務利用概率相對較高。結論也驗證了安德森模型的科學性與實踐價值。第三，抑郁對醫療服務利用存在顯著正影響，自評健康發揮部分中介作用。抑郁人群比無抑郁者利用門診服務和利用住院服務概率分別高8.4%（P＜0.01）和4.8%（P＜0.01）。自評健康影響門診服務利用和住院服務利用的中介效應占總效應的比例分別為46.02%和63.92%。

可見，抑郁的中老年慢性病人群往往自評健康差的概率更高，從而使得利用門診、住院服務的概率提高。抑郁人群可能從心理上認為自己病得更重，即主觀認為自己健康狀況差或極差（疑病效應），從而夸大身體健康問題，當身體感知到輕微不適、虛弱、疼痛時立刻尋求就醫，在獲得就診的同時也獲取了心理上的慰藉。同時，身體疾病與抑郁心理可能存在相互影響，陷于慢性病的人群由于心情沉悶煩躁乃至抑郁，疲于社交溝通，疏于活動鍛煉，原本不佳的健康狀況愈來愈差，不得不尋求就醫［18］。

（二）對策建議

出發點并非遏制這類人群常規的衛生服務需求，而是通過相應措施預防或緩解中老年慢性病人群的抑郁情緒并提高自身健康認知，以減少可以避免的醫療資源浪費。一方面，增強針對慢性病人群抑郁情緒的干預。抑郁情緒可能會使得患有慢性病的人群主觀放大自身病情的嚴重程度，這種疑病心理造成的醫療服務利用率升高意味著醫療資源的浪費。具體來說，家庭層面，倡導親屬陪伴和關懷，督促中老年慢性病人群健身鍛煉。社區層面，加強專業服務和平臺支撐，安排社區或養老機構定期開展文娛類、交流類活動，建立并定期更新社區或機構內慢性病人群的健康檔案。政府層面，增強政策實質支持，包括重視心理健康、孝道倫理的宣傳教育。另一方面，要關注中老年人群自我健康狀態的認知能力（即自評健康），提高健康認知水平。對于自身健康狀態的夸大抑或忽視都影響其就醫行為。隨年齡增長，慢性病開始多發，容易引發中老年群體對自我健康狀況的夸大認知，使其成為各大醫院就診主力軍，存在對自身健康評價偏差而形成過度醫療傾向。促進中老年人客觀評價自身健康狀況和健康知識普及與教育，是政府相關部門需要關注的工作。

（三）局限性

研究使用CHARLS 2015問卷調查的截面數據，相應地，抑郁對中老年慢性病人群醫療服務利用的影響可能受到其他未被觀測到的變量因素干擾，這一內生性問題導致對于變量之間因果關系的解釋需進一步探討。