內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療患者術(shù)中并發(fā)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

張榮剛，王香梅，周薇，朱虹，張東衛(wèi)，熊鷹*

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院1消化內(nèi)科，2燒傷整形科，廣東 深圳 518110)

早期胃癌的癌組織位于胃黏膜層、黏膜下層，無論患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病灶大小，均可實(shí)施外科根治術(shù)治療，預(yù)后較好［1-2］。常規(guī)開腹手術(shù)腫瘤清除率高且可清掃淋巴結(jié)，但存在切除范圍大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等不足。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD)能夠一次性完整切除腫瘤，不會(huì)受到病變大小限制，逐漸被應(yīng)用于早期胃癌的治療［3］。但隨著臨床治療中ESD的適應(yīng)證獲得放寬，術(shù)中并發(fā)出血比例也不斷提高，不僅會(huì)影響患者的早期康復(fù)，還會(huì)對(duì)ESD普及造成一定影響。本研究回顧性分析2018年3月至2020年3月在我院行ESD治療的87例早期胃癌患者的臨床資料，分析術(shù)中并發(fā)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床制定預(yù)防措施提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2020年3月在我院行ESD治療的87例早期胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②經(jīng)超聲胃鏡檢查確診為早期胃癌；③凝血功能正常；④無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制障礙者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③存在淋巴管侵犯或血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；④合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、心臟疾病、肝功能不全等其他嚴(yán)重疾病者；⑤癌組織浸潤(rùn)肌層者；⑥自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑦合并其他惡性腫瘤、精神疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者的資料，包括年齡、性別、活檢次數(shù)、病變最大直徑、病變部位、手術(shù)時(shí)間、合并潰瘍與否、術(shù)中并發(fā)出血與否等，分析ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血情況87例ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血25例（28.74%)。

2.2 ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的單因素分析單因素分析顯示，病變最大直徑、病變部位、手術(shù)時(shí)間、合并潰瘍與ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血有關(guān)（P＜0.05)；年齡、性別、活檢次數(shù)與ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血無關(guān)（P＞0.05)。見表1。

表1 ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的單因素分析［±s，n（%）］

表1 ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的單因素分析［±s，n（%）］

因素 術(shù)中并發(fā)出血 t/χ2 P是（n=25) 否（n=62)年齡（歲） 49.02±11.35 50.10±9.28 0.460 0.647性別 0.838 0.360男14（56.00) 28（45.16)女11（44.00) 34（54.84)活檢次數(shù) 0.027 0.869＞2次 3（12.00) 5（8.06)≤2次 22（88.00) 57（91.94)病變最大直徑 4.218 0.040＞5cm 14（56.00) 20（32.26)≤5cm 11（44.00) 42（67.74)病變部位 46.817 0.000胃體 5（20.00) 20（32.26)賁門-胃底 18（72.00) 7（11.29)胃竇 2（8.00) 35（56.45)手術(shù)時(shí)間 6.797 0.009＞90min 16（64.00) 22（35.48)≤90min 9（36.00) 40（64.52)合并潰瘍 9.579 0.002是12（48.00) 10（16.13)否13（52.00) 52（83.87)

2.3 ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的多因素分析多因素分析顯示，病變最大直徑＞5 cm、病變部位（賁門-胃底部)、手術(shù)時(shí)間＞90 min、合并潰瘍是ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05)。見表2。

3 討論

胃癌的發(fā)生與遺傳、宿主個(gè)體以及食品中含有大量真菌毒素、亞硝酸鹽等致癌物關(guān)系密切，若早期不給予患者正確、有效的治療措施干預(yù)，隨著病情發(fā)展可威脅生命安全［4-5］。早期胃癌行手術(shù)治療預(yù)后較好，5年生存率超過90%。ESD是基于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展而來的新型治療措施，采用特殊電刀分離黏膜層與固有層間組織，完整剝離黏膜下層與病變黏膜，一次性切除病變組織，切除范圍更廣、更深，一般不會(huì)發(fā)生病灶殘留，具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、費(fèi)用低廉、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于早期胃癌治療。

術(shù)中出血是ESD治療過程中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥，臨床多使用熱活檢鉗配合電凝、透明帽、止血夾等方式減少或預(yù)防其發(fā)生。但受病變部位、手術(shù)操作等因素影響，仍有不少患者術(shù)中并發(fā)出血。了解、掌握ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，可幫助臨床制定相應(yīng)的防治措施，降低術(shù)中出血發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，病變最大直徑＞5 cm、病變部位（賁門-胃底部)、手術(shù)時(shí)間＞90 min、合并潰瘍是ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。分析原因如下：①病變直徑大者手術(shù)切除范圍較大，機(jī)體創(chuàng)傷較大，會(huì)增加術(shù)中出血量。②賁門-胃底部位與食管-胃連接處黏膜下血管結(jié)構(gòu)豐富，缺少漿膜層，肌層薄弱，同時(shí)受到管腔生理性蠕動(dòng)、解剖結(jié)構(gòu)和心跳、呼吸等影響，會(huì)減小手術(shù)操作空間，視野受限，術(shù)中需內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)操作，增加手術(shù)操作難度，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間，增加術(shù)中血管和組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，易引起術(shù)中出血［6］。③手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者機(jī)體遭受的創(chuàng)傷相對(duì)較大，可促進(jìn)大量炎性因子釋放，進(jìn)而抑制凝血因子，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)不斷增加炎性介質(zhì)含量，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)［7］。④潰瘍一般發(fā)生于胃底、胃體上段等胃酸分泌相對(duì)較少的區(qū)域，可深至固有肌層，增加術(shù)中切除范圍，可能會(huì)損傷周圍血管和組織，增加術(shù)中出血的可能性。

綜上所述，病變最大直徑＞5 cm、病變部位（賁門-胃底部)、手術(shù)時(shí)間＞90 min、合并潰瘍是ESD治療患者術(shù)中并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，臨床需加以防治。