局部晚期食管鱗癌放療的實(shí)際劑量分布誤差追蹤評價(jià)

劉懿梅，彭應(yīng)林，邱波，李綺雯，張俊，劉慧，鄧小武，吳德華

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科，廣東廣州510515；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心/華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東廣州510060

前言

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第7 位，死亡率的第4 位，每年全球食管癌新發(fā)病例約32 萬，其中一半以上發(fā)生在我國［1］。我國食管癌的病理類型絕大部分為鱗狀細(xì)胞癌，早期食管癌缺乏特異性癥狀，診斷較困難，大部分患者確診時(shí)已為中晚期，僅20%可行根治性切除，其余80%無法手術(shù)患者依靠放療及其他治療。對不可手術(shù)或不愿手術(shù)的局部晚期食管癌患者，同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，局部晚期食管癌的5年生存率由傳統(tǒng)放療技術(shù)的6%～10%提高到適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的25%～30%，而其治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和腫瘤未控［2-5］。新興的三維適形放療（Three-Dimensional Conformal Radiotherapy, 3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療（Intensity-Modulated Radiotherapy,IMRT）等現(xiàn)代先進(jìn)放療技術(shù)可精確確定和照射腫瘤靶區(qū)，在保證腫瘤靶區(qū)獲得根治劑量的同時(shí)，有效降低周圍正常組織受照射劑量，從而提高食管癌放療的效果［6-8］。然而，食管癌放療過程存在體位固定重復(fù)性較差導(dǎo)致的擺位誤差，治療期間腫瘤退縮和呼吸運(yùn)動(dòng)造成腫瘤靶區(qū)和危及器官（Organs-at-Risk, OAR）的位移以及內(nèi)部器官的運(yùn)動(dòng)、形變、物理密度和生物改變等，這些不確定因素會導(dǎo)致實(shí)際治療的照射劑量及生物效應(yīng)與計(jì)劃設(shè)計(jì)產(chǎn)生較大的偏差，從而影響療效［9-12］。本研究針對上述食管癌精確放療中存在的問題，于每周第5次治療結(jié)束后重新進(jìn)行模擬CT 掃描、勾畫靶區(qū)和OAR，計(jì)算實(shí)際照射劑量并進(jìn)行形變追蹤累加，評估放療過程中腫瘤退縮、呼吸運(yùn)動(dòng)、解剖結(jié)構(gòu)的改變和位移等因素引起的劑量偏差，探討重新設(shè)計(jì)和修改放療計(jì)劃的必要性和時(shí)機(jī)，為開展食管癌自適應(yīng)放療（Adaptive Radiotherapy,ART）提供參考和指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 患者選擇

本研究納入2016年1月 至2017年3月在中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科行根治性同步放化療的局部晚期食管鱗狀細(xì)胞癌患者13例，全為男性，確診時(shí)的中位年齡為61 歲。7 例采用IMRT 技術(shù)，6 例采用3DCRT 技術(shù)。患者臨床基線信息詳見表1。腫瘤位于頸段食管者有2例、胸上段5例、胸中段6例。臨床分期為III 期8 例、IVA 期2 例、IVB 期3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：組織病理學(xué)證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌；不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的III～I(xiàn)VB 期（AJCC/UICC 第六版分期）；既往未有胸部放療史；ECOG 0～1 分。本研究得到廣東省胸部腫瘤防治研究會倫理委員會的批準(zhǔn)（NO.201512002），所有入組的患者均簽署知情同意書。

表1 患者臨床基線信息Tab.1 Clinical characteristics of patients

1.2 圖像采集

1.2.1 計(jì)劃CT 掃描采用大孔徑16 排螺旋CT 模擬定位系統(tǒng)（Brilliance Big Bore, Philips Healthcare）進(jìn)行4DCT 掃描獲取計(jì)劃CT。患者取仰臥位并以真空墊體模固定。CT 掃描電壓140 kV、電流250 mAs，掃描和重建層厚均為5 mm、層距為3 mm。將獲得的患者計(jì)劃CT 圖像傳輸至放療計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)（Monaco,V5.11,Elekta AB），由放療醫(yī)師和劑量師分別進(jìn)行靶區(qū)/OAR勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)。

1.2.2 重復(fù)模擬CT 掃描（1 次/周）于放療療程中的第5、10、15、20 和25 次治療后當(dāng)天重復(fù)CT 掃描，掃描條件和掃描范圍與治療計(jì)劃CT 掃描時(shí)一致。將獲得的患者重復(fù)CT 掃描圖像傳輸至放療計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)，再次勾畫靶區(qū)和OAR，并計(jì)算原放療計(jì)劃在重復(fù)CT圖像上的劑量分布。

1.3 靶區(qū)和OAR勾畫

由同一名醫(yī)師在患者的計(jì)劃CT 圖像和每周的重復(fù)CT 圖像上勾畫靶區(qū)與OAR。腫瘤靶區(qū)（Gross Tumor Volume,GTV）包括食管原發(fā)病灶和陽性淋巴結(jié)區(qū)域。臨床靶區(qū)（Clinical Target Volume, CTV1）包括GTV 在左右和前后方向外擴(kuò)0.5 cm、頭腳方向外擴(kuò)1.5 cm的區(qū)域，以及陽性淋巴節(jié)站。預(yù)防照射區(qū)域CTV2包括食管旁淋巴結(jié)和第2、4、7 站縱隔淋巴節(jié)；頸段和上段食管癌病例的鎖骨上區(qū)，下段食管癌病例的賁門周圍淋巴結(jié)、左胃動(dòng)脈旁及胃小彎周圍淋巴結(jié)也包括在CTV2。計(jì)劃靶區(qū)體積（Planning Target Volume, PTV）在CTV1和CTV2左右前后方向外放0.5 cm，頭腳方向外放1.0 cm 得到PTV1和PTV2。OAR勾畫包括脊髓、心臟和雙肺。

1.4 放療計(jì)劃設(shè)計(jì)和療程中的劑量評估

1.4.1 治療計(jì)劃設(shè)計(jì)分別采用IMRT和3DCRT兩種技術(shù)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。劑量處方均為PTV1：64 Gy/32 F；PTV2：46 Gy/23 F。分兩段進(jìn)行照射，A段計(jì)劃（PlanA）處方為PTV1：46 Gy/23 F，PTV2：46 Gy/23 F；B段計(jì)劃（PlanB）處方為PTV1：18 Gy/9 F。劑量學(xué)要求：95%處方劑量覆蓋95%的PTV，充分考慮正常組織耐量，當(dāng)靶區(qū)劑量覆蓋與OAR限量難以平衡時(shí)，優(yōu)先考慮OAR限量。劑量計(jì)算應(yīng)考慮照射區(qū)組織密度差異（即肺和骨組織空氣密度）給予組織不均勻性校正。

1.4.2 療程中的劑量評估在重復(fù)CT 圖像上重新計(jì)算原治療計(jì)劃的劑量分布。保持原治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的等中心位置，將PlanA 計(jì)劃通過QA 模式重新計(jì)算到第5、10、15 和20 次治療后的重復(fù)CT 圖像上，分別生成單次治療的QA劑量QDA2、QDA3、QDA4和QDA5。然后將PlanB 計(jì)劃重新計(jì)算到第20 和25 次的重復(fù)CT圖像上，分別生成單次治療的QA劑量QDB5和QDB6。

1.5 照射劑量累加和比較

假定每周內(nèi)的治療劑量分布和第一周內(nèi)的靶區(qū)和器官形變導(dǎo)致的劑量變化均可以忽略。從第二周起，每周使用上周末次治療后的重復(fù)CT 重新評估實(shí)際治療劑量分布，并通過形變配準(zhǔn)軟件（MIM Vista,V6.6.6）將各周的實(shí)際照射劑量進(jìn)行形變累加計(jì)算。將各周的累加實(shí)際照射劑量Dtreated與相應(yīng)的計(jì)劃累加劑量Dplanned進(jìn)行比較，每周比較兩者之間的劑量學(xué)差別并評估是否需要調(diào)整計(jì)劃。療程結(jié)束時(shí)的總累加劑量可以用式（1）和式（2）表達(dá)：

1.6 放療過程中靶區(qū)和OAR的劑量學(xué)變化

1.6.1 靶區(qū)的劑量學(xué)評價(jià)參數(shù)比較每周治療后實(shí)時(shí)劑量和原始計(jì)劃的計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV1和PTV2）覆蓋率（包括V98%和V95%）和Dmean等。V98%和V95%分別為接受98%和95%處方劑量的PTV體積，V98%和V95%分別為接受98%和95%處方劑量的靶區(qū)百分體積；Dmean為平均劑量。

1.6.2 OAR 的劑量學(xué)評價(jià)參數(shù)對于串聯(lián)器官，如脊髓，評價(jià)指標(biāo)為D1cc（1 cc 體積所受最大劑量）。對并聯(lián)型器官如肺和心臟的評價(jià)指標(biāo)為Dmean。

1.6.3 劑量偏差比（Dose Deviation Rate,DDR）每周實(shí)際累積受照劑量（Dtreated）與計(jì)劃劑量（Dplanned）的偏差百分比見式（3）：

其中，Dtreated,i為器官劑量學(xué)參數(shù)(i)的實(shí)際累積受照劑量；Dplanned,i為對應(yīng)器官劑量學(xué)參數(shù)(i)的計(jì)劃劑量。

1.6.4 偏差閾值發(fā)生分析對實(shí)際治療劑量的偏差評估中，靶區(qū)和OAR 分別評價(jià)欠劑量（負(fù)偏差）和超劑量（正偏差）。根據(jù)臨床劑量學(xué)要求，分別設(shè)置腫瘤靶區(qū)、OAR 每周累積劑量偏差的預(yù)警閾值和干預(yù)閾值為-3%和-5%（PTV）、+3%和+5%（OAR），并統(tǒng)計(jì)偏差大于閾值的病例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 24.0 軟件，用非參數(shù)Wilcoxon 帶符號秩檢驗(yàn)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 靶區(qū)的劑量學(xué)變化

2.2.1 計(jì)劃靶區(qū)體積覆蓋率的變化PTV1和PTV2實(shí)際治療的處方劑量覆蓋率指標(biāo)（V95%和V98%）隨放療次數(shù)的增加均有不同程度的下降。完成第20次治療時(shí)，PTV1的V95%和V98%分別由計(jì)劃的95.75%±3.65%和91.15%±5.47%下降到94.55%±3.73%和89.99%±5.52%，平均下降-1.65%±2.09% 和-2.35%±2.82%；PTV2的V95%和V98%分別由計(jì)劃的93.12%±4.49%和87.24%±6.82%下降到90.07%±5.27% 和82.50%±7.05%，平均下降-3.23%±4.64%和-5.39%±4.16%。全程治療結(jié)束時(shí)，PTV1的V95%和V98%下降到93.12%±3.91% 和87.99%±5.17%，平均下降-2.73%±2.82%和-3.32%±4.15%；PTV2的V95%和V98%下降到97.04%±2.45% 和95.97%±3.43%，平均下降-1.88%±1.44%和-1.94%±1.45%。以上所有考察的劑量學(xué)參數(shù)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 靶區(qū)的累加劑量與原計(jì)劃劑量的比較Tab.2 Comparison of accumulated target dose with that in the original plan

2.2.2 靶區(qū)劑量學(xué)偏差閾值分析針對計(jì)劃靶區(qū)體積PTV1和PTV2，對13 例患者每周的累積劑量進(jìn)行評估，分別統(tǒng)計(jì)Dmean、V95%和V98%的負(fù)偏差大于3%和5%的病例數(shù)（表3）。PTV1和PTV2的Dmean在前15 次治療后均有1 例患者的實(shí)際治療劑量偏差超出-3%，分別達(dá)到-4.48%（PTV1）和-4.63%（PTV2）。在第10次治療后，PTV1的處方劑量覆蓋率參數(shù)V95%和V98%分別有1 例和2 例出現(xiàn)大于5%的負(fù)偏差，最大偏差分別為-5.31%（V95%）和-7.14%（V98%）；PTV2的處方劑量覆蓋率有2 例發(fā)生大于5%的負(fù)偏差，最大偏差分別為-8.33%（V95%）和-9.97%（V98%）。前20 次治療后，PTV1和PTV2的V95%負(fù)偏差超出3%的分別有4例和7例，負(fù)偏差超出5%的分別有1 例和5 例。隨著二段推量計(jì)劃PlanB的執(zhí)行，PTV2的處方劑量覆蓋率有所提升，至全程治療結(jié)束時(shí)，僅有2 例患者的V95%發(fā)生超出3%的負(fù)偏差，4 例患者的V98%發(fā)生超過3%的負(fù)偏差；但是PTV1的處方劑量覆蓋率仍在不斷降低，至治療結(jié)束時(shí)，其V95%和V98%仍有2 例和4 例負(fù)偏差超出了5%的臨床干預(yù)閾值，最大偏差分別達(dá)到-9.16%（V95%）和-11.44%（V98%）。

表3 計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué)偏差閾值分析Tab.3 Threshold analysis on dosimetric deviations of PTV

2.3 OAR的劑量學(xué)變化

2.3.1 OAR劑量學(xué)參數(shù)變化和偏差比較隨著放療的進(jìn)行，心臟Dmean的偏差不明顯，但雙肺Dmean和脊髓D1cc的實(shí)際受照劑量逐漸大于計(jì)劃劑量。至放療結(jié)束時(shí)，相對于計(jì)劃劑量，雙肺Dmean和脊髓D1cc實(shí)際受照劑量分別從計(jì)劃值（17.90±2.78）Gy 和（47.04±3.21）Gy增加至（18.27±3.18）Gy 和（49.02±3.96）Gy；DDR 分別為1.84%±3.83%和4.25%±5.72%，其中脊髓D1cc受照劑量增加明顯且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見圖1和表4。

圖1 食管癌放療中OAR劑量參數(shù)的平均變化趨勢Fig.1 Average change trend of organs-at-risk dose parameters during radiotherapy for esophageal carcinoma

表4 OAR劑量的偏差百分比Tab.4 Dose deviation rate of organs-at-risk dose

2.3.2 OAR 劑量學(xué)偏差閾值分析針對雙肺Dmean、脊髓D1cc和心臟Dmean，對13 例患者每周的累積劑量進(jìn)行評估，分別統(tǒng)計(jì)正偏差發(fā)生大于3%和5%的病例數(shù)（表5）。在前15 次治療后，雙肺Dmean和脊髓D1cc均有1 例患者出現(xiàn)大于5%的正偏差，分別為5.20%和5.09%。隨著放療的進(jìn)行，其偏差越來越大，至放療結(jié)束，最大偏差分別達(dá)到13.35%和15.21%。其中，心臟Dmean在治療20 次后出現(xiàn)1 例偏差大于5%的病例。隨著治療的進(jìn)行，脊髓D1cc的偏差越來越大，且偏差大于3%和5%的病例數(shù)不斷增加，至治療結(jié)束時(shí)，分別增加到6 例（接近50%的病例數(shù)）和5例。

表5 OAR劑量學(xué)偏差閾值分析Tab.5 Threshold analysis on dosimetric deviations of organs-at-risk

3 討論

既往的研究顯示放療過程中多種不確定因素可導(dǎo)致靶區(qū)劑量的降低和脊髓、肺、心臟等OAR的過度照射，分次治療內(nèi)的不確定因素有解剖結(jié)構(gòu)的位移［13-14］、內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)形變以及正常的呼吸運(yùn)動(dòng)等［15-16］，分次治療間的不確定因素包括擺位誤差［17］、腫瘤退縮或進(jìn)展［18］、因體質(zhì)量下降致骨性標(biāo)志位置的變化等［19］。圖像引導(dǎo)放療（Imaging-Guided Radiotherapy,IGRT）是繼3DCRT和IMRT之后一項(xiàng)新興的放療技術(shù)，在治療前或治療中利用各種影像設(shè)備如電子射野影像系統(tǒng)（Electronic Portal Imaging Device,EPID）、千伏級錐形束CT（Cone Beam CT, CBCT）、兆伏級CT（Megavoltage Computed Tomography,MVCT）等對腫瘤及正常器官進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，通過與模擬定位CT圖像比較，必要時(shí)通過位置校正來引導(dǎo)本次治療或后續(xù)分次治療，可以在一定程度上減少劑量誤差。然而，IGRT技術(shù)并不能完全避免因形變和器官相對位置改變等導(dǎo)致的靶區(qū)和OAR劑量誤差。在IGRT基礎(chǔ)上，Yan等［20］提出ART的概念，經(jīng)過20余年的研究發(fā)展，ART技術(shù)已逐步成熟并開始應(yīng)用于臨床。ART主要目標(biāo)是在患者治療過程中通過引導(dǎo)圖像評判患者解剖和生理變化，分析分次治療與原計(jì)劃設(shè)計(jì)之間的差異，及時(shí)修改或重新計(jì)劃，指導(dǎo)后續(xù)分次治療，實(shí)現(xiàn)高度精確的個(gè)體化放療，包括離線ART和在線ART兩種方式。ART在前列腺癌［21-23］、膀胱癌［24-25］、頭頸部惡性腫瘤［26-27］的治療效果已被初步證實(shí)。Nuver等［21］對19例前列腺癌患者采用離線ART，結(jié)果顯示CTVPTV的外擴(kuò)邊界可從10 mm縮至7 mm，PTV體積減少30%，前列腺的靶區(qū)劑量覆蓋率并未減少，而直腸Dmean可以得到降低。Brabbins等［22］將ART應(yīng)用于280例前列腺患者，通過每周根據(jù)療程中的CT圖像和電子射野成像引導(dǎo)再計(jì)劃設(shè)計(jì)，在不增加生殖泌尿系統(tǒng)和胃腸道毒性的情況下，使前列腺的總劑量得到安全提升。Burridge等［24］通過kV-CBCT引導(dǎo)在線ART治療20例膀胱癌患者，可使PTV外擴(kuò)邊界從15 mm安全地減少至10 mm，顯著地減少了患者接受高劑量的小腸體積。Ahn等［26］對23例頭頸部惡性腫瘤患者IMRT的第11、22和33次治療時(shí)重新進(jìn)行模擬CT掃描，發(fā)現(xiàn)部分患者的PTV處方劑量覆蓋率明顯下降或脊髓、腦干、腮腺等OAR的受照劑量超出臨床限制值，有65%（15/23）的病例需要在治療中段進(jìn)行重新計(jì)劃干預(yù)。

目前針對食管癌ART 的研究報(bào)道仍很少。Hawkins等［28］利用CBCT 引導(dǎo)的離線ART 技術(shù)，通過治療首周的4次CBCT及此后每周一次的CBCT進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果分別進(jìn)行兩次計(jì)劃修正，結(jié)果顯示PTV體積平均減少了51.6%，同時(shí)PTV的處方劑量覆蓋率V95%由95.6%提高到96.8%，而肺V20和心臟Dmean也顯著減少（15.6 Gyvs10.2 Gy 和26.9 Gyvs20.7 Gy）。同樣地，Sriram等［29］報(bào)道了kV-CBCT引導(dǎo)的食管癌ART可顯著降低雙肺和心臟的受照劑量。

CBCT圖像的低對比度分辨率和較低空間分辨率對靶區(qū)和正常組織器官的精確勾畫產(chǎn)生一定的困難，故本研究沒有采用CBCT引導(dǎo)方式，而是在每周第5次治療結(jié)束后重新進(jìn)行模擬CT掃描及勾畫，通過形變軟件對劑量進(jìn)行追蹤累加，得到接近真實(shí)的實(shí)際治療劑量分布，并與原始計(jì)劃進(jìn)行比較，評估治療過程中腫瘤靶區(qū)和OAR的劑量學(xué)變化，探討ART的必要條件和時(shí)機(jī)。我們的前期研究結(jié)果顯示，放療第一周（5次治療后）后靶區(qū)體積改變不明顯，隨后每周的靶區(qū)體積明顯逐漸退縮［30］。放療40 Gy（20次治療后）時(shí)與放療前比較，GTV體積平均縮小29.21%，CTV1縮小10.34%，之后腫瘤體積縮小的速度減緩。隨著靶區(qū)體積的縮小，其中心點(diǎn)的位移矢量ΔD變大，而OAR幾何中心到放療計(jì)劃等中心的間距則變小。第四周治療結(jié)束后（40 Gy），GTV、CTV1幾何中心的平均偏差ΔD分別為（0.74±0.36）cm和（0.71±0.35）cm。因此建議在第2～4周進(jìn)行IGRT，并評估其劑量學(xué)變化，決定是否需要重新計(jì)劃。結(jié)合前期研究基礎(chǔ)，本研究對食管癌放療的劑量學(xué)變化進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腫瘤靶區(qū)PTV1和PTV2的處方劑量覆蓋率（V95%和V98%）隨著放療的進(jìn)行均有不同程度的下降。值得注意的是，在20次治療后，PTV1的平均處方劑量覆蓋率僅為94.55%，未能達(dá)到臨床治療的需要（V95%>95%）。Nyeng等［31］指出在食管癌放療過程中由于分次治療間解剖結(jié)構(gòu)的位移導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)靶區(qū)覆蓋率下降以及心臟受量增加，提出當(dāng)療程中CTV的V95%下降>1%或PTV的V95%下降>3%時(shí)，應(yīng)該選擇ART進(jìn)行及時(shí)的計(jì)劃調(diào)整。此外，本研究統(tǒng)計(jì)了入組病例中PTV劑量發(fā)生負(fù)偏差大于3%和5%的例數(shù)，結(jié)果顯示，在前10次治療后，分別有1例的PTV1和和2例的PTV2發(fā)生了V95%的負(fù)偏差超出5%的情形，分別達(dá)到-5.31%和-8.33%；15次治療后，PTV1和PTV2的V95%分別有2例和6例負(fù)偏差超出3%，1例和3例的負(fù)偏差超過5%；20次治療后，PTV1和PTV2的V95%負(fù)偏差大于3%的例數(shù)分別增加到4例和7例（超過總例數(shù)13例的50%），并且負(fù)偏差超出5%的例數(shù)分別為1例和5例，PTV2的V95%最大負(fù)偏差甚至達(dá)到接近于10%（-9.38%）。這個(gè)結(jié)果提示我們，在食管癌放療的整個(gè)療程中，從第10次到第20次之間，可能需要借助在線影像進(jìn)行患者的幾何位置和劑量學(xué)偏差驗(yàn)證，評估是否需要進(jìn)行ART的再計(jì)劃，以保證患者的靶區(qū)得到足夠的劑量覆蓋。

本研究的結(jié)果顯示，放療過程中雙肺Dmean和脊髓D1cc也有不同程度的增加，其中脊髓D1cc的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。15次治療后，雙肺Dmean和脊髓D1cc均有1例患者發(fā)生大于5%的正偏差；隨著治療次數(shù)的增加，發(fā)生OAR劑量正偏差的例數(shù)也更多，尤其是脊髓D1cc的偏差越來越大，且正偏差大于3%和5%的病例數(shù)不斷增加。至治療結(jié)束，D1cc正偏差大于3%和5%的例數(shù)分別增加到6例和5例。提示在治療15次后應(yīng)評估患者OAR的劑量學(xué)偏差，必要時(shí)修改計(jì)劃以防止重要OAR受到過量照射而出現(xiàn)并發(fā)癥。

食管癌放療過程中因靶區(qū)體積退縮、靶區(qū)幾何中心點(diǎn)發(fā)生位移等可能導(dǎo)致靶區(qū)劑量覆蓋率下降以及OAR 受照劑量增加。實(shí)施ART 可以減少這種偏差，但最佳的ART 時(shí)間節(jié)點(diǎn)目前尚無定論。Karaca等［32］選擇在第15 和25 次（放療共約36 次）進(jìn)行ART的計(jì)劃調(diào)整；Ahn 等［26］重復(fù)掃描CT 的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為第11、22 和33 次（共33 次）。本研究中，靶區(qū)劑量覆蓋率以及脊髓D1cc和雙肺Dmean幾乎都在第2～3 周治療結(jié)束后才出現(xiàn)明顯變化，故采取ART 評估的時(shí)機(jī)是第10次治療后，重新計(jì)劃的時(shí)間節(jié)點(diǎn)可為第3或4周結(jié)束時(shí)，即第15或20次放療結(jié)束時(shí)（共32次）。

本研究存在著一定的局限性，目前獲得的樣本量還較少，且為單中心治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果仍需要大樣本量的多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。后續(xù)將進(jìn)一步開展ART的對照研究，對ART計(jì)劃的劑量優(yōu)勢作進(jìn)一步的深入評估，并對臨床療效和并發(fā)癥評估開展相應(yīng)的隨訪研究。

4 結(jié)論

局部晚期食管鱗癌放療過程中可能出現(xiàn)靶區(qū)劑量覆蓋率的明顯下降及脊髓、肺等OAR 實(shí)際受照劑量增加等情況，建議在治療10 次后實(shí)施實(shí)施影像和劑量學(xué)評價(jià)，必要時(shí)進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整，以保證靶區(qū)劑量覆蓋的同時(shí)，降低OAR的受照劑量增加的風(fēng)險(xiǎn)。