空氣壓力波治療儀聯合體感誘發電位監測預防脊柱骨折術后下肢深靜脈血栓形成的應用效果

潘玉琴，陶婷，吳曄

上海交通大學附屬第一人民醫院南院，上海201620

前言

脊柱骨折伴隨著劇烈的疼痛和漫長的康復過程，患者必須長時間臥床休息，從而減少下肢活動，減慢靜脈血流，容易導致深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）形成增加深部骨折風險［1］。DVT多發生在下肢，在上肢很少發生，主要是阻斷遠端血液回流并引起疼痛和肢體腫脹，甚至導致肺栓塞，延誤治療最佳時機而危及生命［2］。因此，采取有效的干預措施預防下肢DVT形成，對于提高患者生活質量、降低脊柱骨折后肺栓塞風險具有重要的現實意義。有效的干預措施對預防脊柱骨折后DVT已被廣泛研究，但報道的DVT發生率差異很大，多種干預模式對血液流變學的影響尚不清楚［3-4］。體感誘發電位（Somatosensory Evoked Potential,SEP）是指刺激肢體末端粗大感覺纖維，在軀體感覺上行通路記錄不同部位的電位，因其實時客觀性、良好的準確性、良好的靈敏性及可重復性等特征，作為脊柱外科術中監測的重要手段［5］。而空氣壓力波治療儀可以周期性地施加科學的壓力作用于下肢，增強下肢靜脈回流，減輕血栓從而有效降低水腫［6］。因此，本研究旨在探討空氣壓力波治療儀聯合SEP 對脊柱骨折后下肢DVT 形成的預防效果，并分析其對患者血液流變學的影響［4-5］，旨在為臨床選擇干預治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月～2021年2月在上海交通大學附屬第一人民醫院南院收治的99例脊柱骨折患者。納入標準：①25～65 歲患者；②跌倒、交通事故、重物撞擊造成的脊椎骨折；③僅有脊柱骨折，無其他復雜損傷的患者；④入院后接受內固定加椎體成形術的患者；⑤在本試驗前2 個月未服用抗凝劑的患者；⑥行脊柱手術，且術后長期臥床；⑦簽署知情同意書的患者。排除標準：①合并脊髓、神經或內臟損傷的患者；②有血栓病史的患者；③血液系統疾病、凝血功能障礙、患有全身免疫性疾病者；④同時參與其他研究項目的患者；⑤惡性腫瘤患者。入選患者按照隨機數字表法分為觀察組（n=50）和對照組（n=49）。對照組采用空氣壓力波治療儀療法，觀察組采用空氣壓力波治療儀聯合SEP監測的療法。兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）等一般資料比較，無統計學意義（P>0.05），兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.2 方法

入選兩組患者均采用內固定加椎體成形術，隨后采用低分子肝素（LMWH）治療，以預防術后DVT形成。兩組患者均給予常規護理和以下康復護理措施：監測術后反應和失血量、每日尿量和血壓，指導飲食和藥物治療。術后次日接受康復護理［7］：①體位指導：術后囑患者仰臥位，雙下肢抬高，加速血液循環。②下肢按摩：術后次日家屬按摩下肢，30 min/次，每隔2～3 h 1 次。此外，采用足底動靜脈泵（中國廣東太寶醫療科技有限公司，AV6000），脈壓12.0～16.0 kPa，脈沖持續時間3 s，按摩持續時間30 min/次，兩次/d，防止下肢血栓形成。③功能訓練：麻醉蘇醒后，指導患者開始股四頭肌和下肢的伸展訓練，每2～3 h 1 次。術后第2 天進行直腿抬高練習（每次練習抬高10 次，最好30°～50°，2～3次/d，無痛、不適者增加次數和持續時間）。術后第3 天，角度逐漸增加到70°～80°，不要讓病人筋疲力盡。進行功能訓練，直至患者能夠下床獨立活動。對下肢DVT 患者及時給予LMWH、尿激酶或腔內血栓清除等溶栓治療。繼續上述練習，直至血栓緩解。3 個月后對患者進行復查。最后，當場填寫相關問卷并立即交回。

對照組在手術前進行SEP常規檢查，同時明確術前（麻醉前、麻醉時、翻身時）是否存在脊髓神經功能損傷。術中持續SEP監測，直至手術結束。SEP監測：手術室保持室溫25 ℃；采用MEDCOM_NeuroExam M-800型肌電誘發電位儀（珠海市邁康科技有限公司，頻率4.1 Hz，波寬0.2 ms，電流10～30 mA，每次疊加150次），于患者的左右內踝后部脛后神經走行處放置刺激電極，刺激強度2～8 mA（以足趾微動為宜）；按國際腦電圖學會制定頭皮接收電極系統，記錄參考電極（針式電極）為FPz點（兩眉弓連線與頭顱冠狀線之交點），刺激電極（鞍狀電極）為Cz點（兩耳連線與頭顱冠狀線之交點）。觀察脊髓上行傳導束的功能通過頭皮部位的接收電極。

觀察組在對照組的基礎上采用空氣壓力波治療儀進行干預。采用MEDCAPTAIN TP-20S 型空氣壓力波治療儀（深圳麥科田生物醫療技術有限公司）進行輔助干預。使用前向患者及其家屬講解儀器相關事項等。術后第1 天，患者取平臥位，根據病情選擇科學的治療方法，起始壓力為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），5 min后，再根據患者的耐受狀況（以患者感受適宜和無痛為宜）緩慢提高壓力，30 min/次，2 次/d，10 d 為1個療程。

1.3 觀察指標

在治療期間觀察與記錄兩組患者的DVT 發生率、住院期間疼痛、腫脹情況，血液流變學指標、恢復正常活動的時間和住院時間、生活質量量表-74（GQOL-74）［8］以及護理服務的滿意度情況。

（1）記錄DVT發生率、住院期間疼痛、腫脹情況。當突然出現下肢疼痛、腫脹時，行彩色多普勒超聲檢查。Homan 體征陽性提示存在下肢DVT：下肢突然疼痛和腫脹；大腿內側明顯壓痛；淺靜脈充盈，深靜脈壓痛；彩色多普勒超聲顯示實性等回聲腫塊、靜脈壁增厚和血流減慢。（2）下肢腫脹程度：以術后2周與術前下肢圍度的差異為腫脹程度。（3）干預前和干預1 個月后，抽取患者靜脈血5 mL，采用HT100 型全自動血液流變儀（恒拓分析儀器有限公司，淄博，中國）測定血漿粘度、全血低/高剪切粘度、紅細胞聚集（Erythrocyte Aggregation, EA）等血液流變學指標。對于下肢DVT形成的患者，在血栓治愈后7 d進行檢測。（4）比較兩組恢復正常活動的時間和住院時間。恢復正常活動的時間是指患者第1 次可以獨立起床的時間。（5）一般生活質量量表-74（GQOL-74）評分用于評估干預前后患者的生活質量（以出院時間為“干預后”時間點），包括社會功能，情緒、生理和心理功能，每項100分。得分越高表示生活質量越好。（6）出院時，要求患者填寫滿意度調查表，評價其對護理服務的滿意度［9］。滿意率=（滿意+中等滿意）/總案例×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，下肢腫脹情況、血液流變學指標、恢復正常活動的時間和住院時間、GQOL-74評分用均數±標準差表示，行t檢驗，DVT發生率、住院期間疼痛情況及滿意度采用率或百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較

觀察組DVT 形成、疼痛和腫脹的發生率均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組DVT形成、下肢疼痛和腫脹情況比較［例（%）］Tab.2 Comparison of deep vein thrombosis,lower limb pain and swelling between two groups［caces(%)］

2.2 兩組下肢腫脹程度、下床時間、住院時間比較

觀察組下肢腫脹程度明顯小于對照組（P<0.05），下床時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者相關臨床指標比較（xˉ± s）Tab.3 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients(Mean±SD)

2.3 兩組血液流變學指標改變情況比較

干預前，兩組的相關血液流變學指標比較，無明顯統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組血漿粘度、全血低剪切粘度、高剪切粘度和EA 均下降，但是觀察組的以上指標明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后血液流變學比較（xˉ± s）Table 4 Comparison of hemorheology between the two groups of patients before and after intervention (Mean±SD)

2.4 兩組GQOL-74評分比較

干預前，兩組的GQOL-74評分比較，無明顯統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組的GQOL-74 評分均較干預前明顯提高（P<0.05），但觀察組的顯著高于對照組（P<0.01）。見表5。

表5 兩組GQOL-74評分比較（xˉ± s）Tab.5 Comparison of GQOL-74 scores between two groups(Mean±SD)

2.5 兩組患者滿意度情況比較

觀察組患者的護理服務滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者相關臨床指標比較［例（%）］Tab.6 Comparison of relevant clinical indicators between two groups of patients［caces(%)］

3 討論

DVT 形成是骨折、下肢手術和長時間固定的常見并發癥。在轉移性骨病和輔助治療的特殊病例中，其發病率會增加。有少量的文獻通過比較骨融合術和關節成形術的手術治療來解決DVT 的發生率。目前DVT的預防在醫學上仍然是難題。各大醫療機構多采取針對性干預護理措施，為患者提供個性化服務，可以顯著提升患者的術后生活質量，降低相關并發癥。對于脊柱骨折患者，通過合理的康復措施，有助于消除靜脈淤血，促進血液循環，從而有效預防下肢DVT 形成［5-10］。而SEP 是常見的感覺誘發電位之一，在一定程度上反映了特異性軀體感覺傳入通路、腦干網狀結構及大腦皮質的機能狀態；當脊柱骨折患者的感覺器官、感覺神經或感覺傳導途徑上任何一點受刺激時，在中樞神經系統引導出的電位［11］。目前認為，SEP 波幅下降>50%和/或潛伏期延長>10%是警戒標準。但SEP 受許多因素影響，易產生假陽性。如何提高脊髓監護的準確性，增加手術安全性，已逐漸引起關注。此外，空氣壓力波治療儀通過周期性（從下到上的順序）對下肢施加空氣擠壓力來按摩下肢，增強靜脈血液與淋巴液的回流，配合其他綜合干預護理措施可有效預防下肢DVT的發生，具有操作簡單、安全性高等特點，而受到推廣使用［12］。

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝是DVT 形成的三大因素［13］。但由于長期臥床及手術創傷和壓力的影響，通常血流減慢，血液處于高凝狀態，手術后容易發生下肢DVT。這是脊柱骨折和手術后常見且嚴重的并發癥［14］。Groot 等［15］報道指出，脊柱骨折患者下肢DVT 的發生率為20.3%，但通過合理的抗凝治療和優質的護理措施可降低至2.2%。本研究中，采用SEP 檢測患者的發生率為12.24%，低于20.3%，而在此基礎上聯合空氣壓力波治療干預患者的發生率為2.2%，接近報道的2.2%。這說明優質的干預模式對下肢DVT 的發生有顯著影響，因此采取合理有效的術后護理措施尤為重要［16］。

首先，我們的研究結果表明，研究組下肢DVT形成、疼痛和腫脹的發生頻率較低，恢復正常活動較早，住院時間較短，表明康復護理在預防下肢DVT形成和緩解臨床癥狀方面是有效的。Sharpe 等［17］也認為綜合康復護理對骨折手術治療的患者預防本病有顯著幫助。康復過程重視下肢的被動和主動運動。首先，姿勢引導減輕術后應激反應并增加靜脈通暢；其次，按摩和功能訓練有助于改善下肢的血液循環、血流和血液流變學，從而降低DVT 形成的風險［18］。此外，下肢的按摩可以使患者感到舒適并緩解疼痛和腫脹等癥狀［19］。以上提示空氣壓力波治療儀聯合SEP 能夠降低脊柱骨折術后患者下肢DVT 發生率，利于緩解疼痛與腫脹程度，利于預防下肢DVT 的發生。脊柱外科手術中SEP監測可快速、準確地識別其監測指標波幅差值的影響因素并及時排除干擾，保障手術順利實施，有效減少術后脊髓神經并發癥。這也是本次研究的目的所在。

此后，本研究顯示的血液流變學變化顯示，干預后兩組的血漿粘度、全血低/高剪切粘度和EA 均降低，尤其是觀察組患者改善更加顯著。因此，聯合空氣壓力波治療儀干預可顯著改善脊柱骨折患者術后血液流變學，降低高凝狀態，最終預防下肢DVT 形成。有證據表明，手術后早期按摩和雙下肢功能鍛煉可降低高凝狀態并降低DVT 的風險［20-21］。這種調節的機制在于下肢血液循環加速和血流量增加［22］。接下來，我們評估了干預前后兩組患者的GQOL-74。結果表明，干預后兩組的GQOL-74評分均有所上升，且給予空氣壓力波治療儀干預患者的上升幅度更為顯著。這說明空氣壓力波治療儀干預可以更好地提高脊柱骨折患者術后生活質量，揭示骨折手術后有效的護理干預不僅可以促進患者康復，還可以提高他們的生活質量［23］。最終我們發現觀察組患者的滿意度高于對照組，說明患者對康復護理服務的滿意度更高。本研究為單中心研究，樣本量小，未進行隨訪，出院后康復護理對DVT 的預防效果尚不明確。我們將解決這些限制以補充我們的結論。

綜上所述，空氣壓力波治療儀聯合SEP干預措施有助于改善手術治療的脊柱骨折患者的高凝狀態和預防下肢深靜脈血栓形成。此外，它還能有效緩解下肢疼痛和腫脹，提高生活質量和患者滿意度，值得臨床推廣。