老年營養風險指數與老年男性2型糖尿病患者骨密度和骨質疏松癥的關系

王環君 李琳 高海花 陳娟 陳少波 皮銀珍

長沙市第一醫院內分泌科，湖南 長沙 410005

2型糖尿病和骨質疏松癥都是增齡性疾病，流行病學調查發現骨質疏松癥是全因死亡率最重要的危險因素，其次是糖尿病[1]。我國65歲以上人群骨質疏松癥患病率達32%[2]，糖尿病患病率由2007年的9.7%攀升至2017年的11.2%，其中老年、男性患者明顯增加[3]。有研究[4-5]表明營養不良也是老年骨質疏松癥的危險因素。盡管有專門的飲食指導，2型糖尿病患者的營養狀況仍然受到不良的影響[6]。老年營養風險指數(geriatric nutritional risk index，GNRI)于2005年被Bouillanne[7]首次報道，與化膿性肝膿腫[8]、髖部骨折術后[9]等很多疾病的預后密切相關。本文將主要探究GNRI與老年男性2型糖尿病患者骨密度(bone mineral density, BMD)和骨質疏松癥(osteoporosis, OP)的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2019年8月在長沙市第一醫院內分泌科住院的老年男性2型糖尿病患者(年齡60～95歲)216例。2型糖尿病診斷采用“中國2型糖尿病防治指南(2017年版)”的標準[10]。排除標準:①長期(≥6個月)使用可能影響骨代謝的藥物如噻唑烷二酮類、鈣劑、維生素D、利尿劑、糖皮質激素等；②合并急性感染、糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷；③合并慢性阻塞性肺疾病、嚴重心衰、肝腎功能不全(谷丙轉氨酶≥2.5倍，肌酐≥133 μmol/L )；④合并甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥、甲狀旁腺功能亢進癥或甲狀旁腺功能減退癥；⑤合并類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等；⑥長期臥床者。本研究項目經長沙市第一醫院醫學倫理委員會批準(批號KL-2019004)并獲患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1一般情況：記錄受試者年齡、血壓、身高、體重、糖尿病病程等基本情況，根據身高、體重計算體質量指數，體質量指數(body mass index, BMI)=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.2生化指標檢測：隔夜8～10 h后于次晨空腹采集受試者靜脈血，用貝克曼 AU5800型全自動生化分析儀測定空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)等；通過比色法測定血清總鈣、檸檬酸法測定血清磷；運用高壓液相色譜法測定25羥維生素D、糖化血紅蛋白(HbA1C)。

1.2.3骨密度測定：采用雙能X線吸收法(DXA，Osteocore Type 3，French Medlink)測量受試者腰椎(lumbar)、股骨頸(fermur neck)和左側髖部(total hip)骨密度(g/cm2)。對于骨質疏松癥的診斷參照2017年中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會制定的標準[2]。

1.2.4GNRI測定：根據受試者身高(cm)、體重(kg)、理想體重(kg)、血清白蛋白(g/L)等參數計算GNRI。計算公式：GNRI=(1.489×白蛋白(g/L))+41.7×[體重/理想體重]，理想體重(男)=身高-100-([身高-150]/4)，當體重超過理想體重時，設體重/理想體重=1。GNRI營養評估等級判定：高營養風險(GNRI< 82)，中營養風險(82≤GNRI< 92)，低營養風險(92≤GNRI≤98)，無營養風險(GNRI> 98)[7]。本研究將納入的216例患者分為GNRI正常組(GNRI> 98，n=169)和GNRI降低組(GNRI≤98，n=47)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組間一般資料比較

216例患者GNRI平均值為101.73±6.77，其中高營養風險4例，中營養風險14例，低營養風險29例，無營養風險169例，有21.8%的老年男性2型糖尿病患者存在營養風險。與GNRI正常組相比，GNRI降低組糖尿病病程更長(P<0.05)，BMI、白蛋白更低(P<0.01)，血清鈣、25羥維生素D更低(P<0.05)，股骨頸、全髖BMD更低(P<0.01)，骨質疏松癥患病率更高(P<0.05)。兩組患者的年齡、收縮壓、舒張壓、HbA1C、TG、TC、HDL、LDL、FBG、Cr、UA、血清磷、腰椎BMD等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general parameters between the two groups

2.2 腰椎、股骨頸及全髖BMD與GNRI的相關性分析

通過直線相關分析發現，GNRI與腰椎BMD無相關性(P>0.05)，與股骨頸BMD呈正相關(P<0.01)，與全髖BMD呈正相關(P<0.05)。見圖1。

圖1 老年營養風險指數與骨密度相關關系散點圖Fig.1 The scatter plot of the correlation between the geriatric nutritional risk index and each site of bone mineral density

2.3 各部位BMD與其余指標的相關性分析

腰椎BMD與25羥維生素D呈正相關(P<0.05)；股骨頸BMD與BMI呈正相關(P<0.01)、與25羥維生素D呈正相關(P<0.05)、與年齡呈負相關(P<0.05)；全髖BMD與BMI、25羥維生素D呈正相關(P<0.01)，與UA呈正相關(P<0.05)，與年齡呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 腰椎、股骨頸及全髖BMD與其余指標的相關性分析

2.4 老年男性T2DM患者骨質疏松癥的多元Logistic回歸分析

以骨質疏松癥為因變量、其余因素為自變量進行二分類Logistic回歸分析發現,高齡和UA、25羥維生素D、GNRI降低是老年男性2型糖尿病患者骨質疏松癥的獨立危險因素(B=0.057，-0.006，-0.070，-0.076，P<0.05)。見表3。

表3 老年男性T2DM患者骨質疏松癥的多元Logistic回歸分析Table 3 Multiple logistic regression analysis for risk factors associated with osteoporosis in elderly men with type 2 diabetes mellitus

2.5 GNRI等聯合指標對老年男性T2DM患者骨質疏松癥的預測價值

ROC曲線結果顯示，包含年齡、UA、25羥維生素D和GNRI的聯合指標對骨質疏松癥進行預測的曲線下面積達0.721，靈敏度為60.5%，特異性為73.1%，聯合指標預測價值較高。見圖2。

圖2 ROC曲線分析包含GNRI的聯合指標對骨質疏松癥的預測價值Fig.2 ROC curve analysis the predictive value of the combined indicators including GNRI for osteoporosis

3 討論

T2DM特別是老年患者由于代謝紊亂、胰島素抵抗等導致機體對葡萄糖利用減少，脂肪、蛋白質分解增加，往往存在不同程度的營養不良[11]。營養評估目前沒有統一標準，單一指標如血紅蛋白、白蛋白、體重等都有一定的局限性，臨床多用復合指標來評估，但復合指標也各有優劣。微營養評定法簡表(MNA-SF)是2001年由Rubenstein等[12]修訂，包括人體測量、整體情況、膳食問卷和主觀評定，簡單、易操作但主觀性較強。營養風險篩查2002(NRS2002)是由Espen提出[13]，由營養狀況、疾病嚴重程度和年齡三方面評分組成，主要篩查近期、急性的營養狀況改變，特異度高而靈敏性低[14]。控制營養狀況(COUNT)評分法是2005年由Ignacio等[15]制定，使用清蛋白、總膽固醇、外周血總淋巴細胞數等客觀指標，主要反映評估對象的蛋白儲備、熱量消耗及免疫炎癥狀態。GNRI則結合了白蛋白、身高、體重等各種指標，是一個相對簡單、準確、客觀地評估“營養相關風險”的工具。本研究發現老年男性T2DM患者GNRI平均值為101.73±6.77，發生營養不良風險者達47例，占比21.8%，說明老年男性T2DM患者有較高的營養不良風險。

近來一些研究發現GNRI與骨密度、骨質疏松癥有明顯的相關性。行甲狀腺全切除術的絕經后婦女中GNRI與BMD呈正相關[16]，低水平的GNRI是青年男性類風濕性關節炎患者骨質疏松的一個危險因素[17]，T2DM患者的GNRI與BMD呈正相關，與骨質疏松呈負相關[18]。本研究中發現GNRI降低組的股骨頸、全髖BMD明顯低于GNRI正常組，骨質疏松癥發病率更高。GNRI與股骨頸、全髖BMD呈負相關，差異有統計學意義(r分別為0.204，0.172，P<0.05)，說明股骨頸、全髖BMD的下降與營養不良風險增加有關。肌肉組織是骨密度及骨強度的重要影響因素，其在力學作用和化學調節等多方面對骨骼起到正向保護作用[19]。本研究中GNRI正常組白蛋白和血清總鈣明顯高于GNRI降低組，高攝入蛋白質能減少骨骼和肌肉的丟失，并可維持下肢肌肉功能，防止跌倒[20]。飲食中蛋白質含量的增加可提高腸道對鈣的吸收，抑制甲狀旁腺素的分泌、抑制骨吸收[21]。蛋白質的攝入減少還會降低胰島素生長因子-1的水平[22]，胰島素生長因子-1是骨代謝的重要調節因子，對骨骼的生長和穩定有十分關鍵的作用[23]。此外，體重增加會增大對骨骼的機械應力，作用于成骨細胞和破骨細胞上的機械應力感受器，使骨形成增加、骨吸收減少，提高骨強度和骨礦含量。GNRI包含了白蛋白、體質量、理想體質量等幾個客觀指標，可能是它與骨密度相關性較大的原因。

多因素Logistic回歸分析表明，高齡是骨質疏松癥的獨立危險因素，而尿酸、25羥維生素D和GNRI是骨質疏松癥的獨立保護因素。隨著年齡的增加骨密度逐年下降，氧化應激能使破骨細胞活性增強、骨吸收增加，是與年齡相關的骨質流失的原因之一。血尿酸是一種十分重要的內源性抗氧化劑，外周循環中的尿酸具有強烈的抗氧化性[24]。活性氧能抑制成骨細胞在體外的分化和增殖，促進骨吸收，對小鼠進行研究[25]發現尿酸可劑量依賴性地抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞前體中的活性氧的含量，本研究也證實尿酸是骨質疏松的獨立危險因素。維生素D的活性形式1，25(OH)2D3能增加小腸黏膜對鈣、磷的吸收，增加腎小管對鈣、磷的重吸收。骨組織中生理劑量的1，25(OH)2D3能直接作用于骨的礦物質代謝，促進骨基質形成及類骨質礦化[26]。ROC曲線發現年齡、尿酸、25羥維生素D、GNRI等4個指標聯合曲線下面積為0.721，提示包含GNRI的聯合指標對老年男性T2DM患者骨質疏松癥有較高的預測價值。

本研究中GNRI與腰椎BMD無相關性，考慮DXA法檢測腰椎BMD易受肥胖、腹主動脈鈣化、脊柱畸形和骨質增生等影響，有學者[27]認為DXA法測量BMD的部位應首選髖部。因此對于老年男性T2DM患者來說，腰椎BMD可能不能客觀、準確地反映骨量下降的情況。對老年男性T2DM患者要盡早進行營養風險篩查和BMD的測定，及時進行營養干預、減少骨量的丟失，預防骨質疏松癥的發生發展。本研究為單中心橫斷面研究，樣本量有限，存在選擇偏倚；未將飲食習慣、體育鍛煉、家族史等可能引起BMD下降的一些因素納入分析是本研究的局限之處。在后續的研究中應擴大樣本量，爭取進行多中心、前瞻性的研究，為GNRI對老年男性T2DM患者骨密度、骨質疏松癥的影響提供更多的臨床證據。