三種富含膠原蛋白的中藥復(fù)方治療骨質(zhì)疏松癥的Meta分析

范凱翔 陳新鑫 何賢櫻 楊靜茹 紀(jì)美琪 李志強(qiáng) 陳曌 王華倩

廣東工業(yè)大學(xué)生物醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510006

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是由人體衰老、絕經(jīng)等多種因素所誘發(fā)的骨密度及骨質(zhì)量下降的全身性骨骼疾病。目前中國(guó)人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥已成為一種常見慢性病。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年的調(diào)查數(shù)據(jù)[1]顯示，中國(guó)65歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥總體患病率達(dá)到32%。

從中醫(yī)的角度看，骨質(zhì)疏松癥又稱為骨痿，是由于腎虛而引起骨質(zhì)減少的一種疾病。我國(guó)自古便有使用中藥補(bǔ)腎益氣，用于防治骨痿的歷史，如右歸丸、六味地黃湯等中藥復(fù)方都可以有效提高骨質(zhì)量，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[2]。西醫(yī)則認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病因復(fù)雜，如內(nèi)分泌失調(diào)、缺乏運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期酗酒、吸煙等原因都會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，常運(yùn)用雌激素、降鈣素及雙膦酸鹽等藥物治療骨質(zhì)疏松癥[3]。這些藥物療效具有一定的局限性，還會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，使得臨床使用受到部分限制。中西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥各自的優(yōu)勢(shì)及其內(nèi)在聯(lián)系值得深入研究與探討。

骨組織(osseous tissue)是一類由大量骨纖維、小部分骨細(xì)胞及基質(zhì)構(gòu)成的結(jié)締組織。骨纖維主要指骨膠原纖維，其主要成分為膠原蛋白。成人骨基質(zhì)中，有機(jī)成分僅占1/3，但膠原蛋白占到了有機(jī)物的90%[4]，是合成骨質(zhì)不可或缺的成分，能有效幫助腸道吸收鈣元素。近年來有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究[5-6]證明，膠原蛋白對(duì)骨質(zhì)疏松癥有較好的治療效果，可能是由于其水解后的各種氨基酸對(duì)腸、破骨細(xì)胞和GH / IGF-1軸(生長(zhǎng)因子/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1軸，可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育)有著直接或間接作用。

在中藥處方中常用富含膠原蛋白的藥材有龜板膠、鹿角膠和阿膠等。龜板膠和鹿角膠分別來自于烏龜?shù)募讱ぁ⒚坊够蝰R鹿的角，其主要成分均為動(dòng)物膠質(zhì)、角蛋白、脂肪及鈣鹽等。二者的制備工藝大致相同，均要經(jīng)歷漂洗、水煎、過濾、靜置、濾取膠液、文火濃縮、冷凝、切塊、陰干等步驟。阿膠的主要原料為去毛的驢皮。一般需在冬季熬制成膏，其成分主要含有骨膠原及部分水解產(chǎn)物[7]。

以龜板膠、鹿角膠為君藥成分的常用補(bǔ)腎益氣中藥復(fù)方有龜鹿補(bǔ)腎丸(口服液)、龜鹿二仙膠等[8-9]，以阿膠為君藥成分的常用補(bǔ)腎益氣中藥復(fù)方有阿膠黃芪口服液等[10]。本研究選擇龜鹿補(bǔ)腎丸(口服液)、龜鹿二仙膠和阿膠黃芪口服液治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究，對(duì)其治療骨質(zhì)疏松癥的臨床效果進(jìn)行分析，為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1藥物：龜鹿補(bǔ)腎丸(口服液)、龜鹿二仙膠、阿膠黃芪口服液是本次分析的主要關(guān)注藥物，其主要成分如表1所示。

表1 富含膠原蛋白的中藥復(fù)方組成

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial, RCT)；②年齡大于18周歲，精神狀態(tài)正常，經(jīng)臨床確診為骨質(zhì)疏松癥且入院前一個(gè)月未接受其他藥物治療患者。患者種族不限，地域不限；③使用龜鹿補(bǔ)腎丸(口服液)、龜鹿二仙膏(膠)、阿膠黃芪口服液?jiǎn)为?dú)治療或與其他骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合治療。藥物劑量不限，觀察時(shí)間不限；④結(jié)果至少包含有效率(efficiency)、骨密度(bone mineral density, BMD)和不良反應(yīng)中的1項(xiàng)指標(biāo)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：病癥個(gè)案報(bào)告，實(shí)驗(yàn)研究，動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，不滿足隨機(jī)試驗(yàn)，非公開發(fā)表的文獻(xiàn)、綜述以及重復(fù)報(bào)道。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索：檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Science Direct、Research Gate、Springer Link、Taylor and Francis Online中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為自建庫至2020年8月4日。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“骨質(zhì)疏松”“龜鹿”“龜甲膠”“龜板膠”“鹿角膠”“阿膠”“阿膠黃芪口服液”“骨密度”。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“rarefaction of bone”“osteoporosis”“Guilu”“Gui-lu Kidney-Nourishing Tablet”“tortoise shell and plastron glue”“colla cornus cervi”“antler glue”“deerhorn glue”“Yinourish Remedy”“Donkey-hide”“Donkey-hide Astragalus Oral Liquid”“bone mineral density”。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)采集：由兩名研究者參照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行篩選后再匯總結(jié)果，如出現(xiàn)分歧的情況則討論后再?zèng)Q定是否納入。統(tǒng)計(jì)的信息主要包括文章發(fā)表年份、刊登的期刊雜志、文獻(xiàn)總體Jadad評(píng)分、實(shí)驗(yàn)樣本量、干預(yù)措施、結(jié)果效應(yīng)指標(biāo)等。

1.2.3文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與偏倚評(píng)估：由兩名研究者根據(jù)《Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)》，對(duì)篩選后文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，出現(xiàn)意見不統(tǒng)一的情況則通過討論后再次評(píng)判，研究結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和未知風(fēng)險(xiǎn)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)來表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)為分析值，算得各自的95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)中，當(dāng)(P>0.1，I2≤50%)時(shí)，表明數(shù)據(jù)無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，當(dāng)(P≤0.1，I2>50%)時(shí)，表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析數(shù)據(jù)中異質(zhì)性來源，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。并采用中漏斗圖檢測(cè)納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與納入結(jié)果

如圖1所示，在數(shù)據(jù)庫中初步檢索得到253篇文獻(xiàn)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)227篇，閱讀全文后復(fù)篩剔除文獻(xiàn)11篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選15篇合格文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，其中分為單獨(dú)使用中藥治療7篇，合計(jì)675名患者；中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療8篇，合計(jì)615名患者。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature retrieval

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

如表2所示，最終納入分析的15篇文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，其中治療組共648例，對(duì)照組共642例。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量Table 2 Basic characteristics and quality of included literature

2.3 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

根據(jù)Cochrane手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所納入的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。有13篇文獻(xiàn)說明其采用隨機(jī)分組，有3篇運(yùn)用了隨機(jī)數(shù)字表法，另外10篇均未清晰闡述隨機(jī)方法。所納入的全部文獻(xiàn)中，有2篇報(bào)道有失訪患者，其余結(jié)果數(shù)據(jù)完整。15篇文獻(xiàn)均無法分析是否存在其他風(fēng)險(xiǎn)情況。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估Fig.2 Literature risk bias assessment

2.4 有效率分析結(jié)果

2.4.1單獨(dú)使用中藥有效率分析結(jié)果：?jiǎn)为?dú)使用中藥的7項(xiàng)研究報(bào)告中，共納入675例患者。分析結(jié)果顯示，結(jié)果間具有同質(zhì)性(P=0.30，I2=18%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示治療組有效率顯著高于對(duì)照組[OR=3.40，95%CI(1.77，6.53)，P=0.000 2]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏斗圖數(shù)據(jù)分布較均勻，發(fā)表偏倚較小。見圖3、圖4。

圖3 單獨(dú)使用中藥有效率分析結(jié)果Fig.3 Analytical results of effective rate of using Chinese medicine alone

圖4 單獨(dú)使用中藥有效率偏倚分析結(jié)果Fig.4 Results of bias analysis of effectiveness of Chinese medicines

2.4.2中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療有效率分析結(jié)果：中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療的8項(xiàng)研究報(bào)告中，共納入615例患者。分析結(jié)果顯示結(jié)果間具有同質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。治療組有效率顯著高于對(duì)照組[OR=3.63，95%CI(2.11，6.24)，P<0.000 1]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏斗圖數(shù)據(jù)分布較均勻，發(fā)表偏倚較小。見圖5、圖6。

圖5 中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療有效率分析結(jié)果Fig.5 Analysis result of effective rate of Chinese medicine combined with basic treatment

圖6 中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療有效率偏倚分析結(jié)果Fig.6 Bias analysis result of effective rate of Chinese medicine combined with basic treatment

2.4.3骨密度分析結(jié)果單獨(dú)使用中藥與基礎(chǔ)治療對(duì)比的骨密度結(jié)果分析如圖7所示，共計(jì)6篇文獻(xiàn)，共納入602例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示結(jié)果存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組的骨密度增加值高于對(duì)照組[MD=0.04，95%CI(0.00，0.09)，P=0.05]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療與基礎(chǔ)治療對(duì)比的骨密度結(jié)果分析如圖8所示，共計(jì)8篇文獻(xiàn)，一共納入625例患者。經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性(P=0.000 9，I2=72%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組[MD=0.04，95%CI(0.01，0.07)，P=0.004]。

圖7 單獨(dú)使用中藥與基礎(chǔ)治療骨密度對(duì)比分析結(jié)果Fig.7 Comparison analysis results of bone mineral density between Chinese medicine alone and basic treatment

圖8 中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療與基礎(chǔ)治療骨密度對(duì)比分析結(jié)果Fig.8 Comparative analysis of bone mineral density between traditional Chinese medicine and basic treatment

2.4.4不良反應(yīng)：在15項(xiàng)研究報(bào)告中，有6項(xiàng)提及不良反應(yīng)。有1項(xiàng)研究出現(xiàn)并詳細(xì)描述了不良反應(yīng)的類型，其余5項(xiàng)均未出現(xiàn)。在這1項(xiàng)研究中治療組1例腹脹，3例便秘，2例胃部不適，對(duì)照組5例腹脹，7例便秘，6例胃部不適[17]。

3 討論

人體骨組織主要由Ⅰ型膠原蛋白(成人皮膚和骨組織中)和Ⅱ型膠原蛋白(軟骨組織中)組成[23]。近年來有研究[24]發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型膠原結(jié)構(gòu)和含量的病理改變通常會(huì)誘發(fā)骨質(zhì)疏松，是該病癥的主要原因之一。人體日常攝入的膠原蛋白會(huì)被消化酶水解，其水解成分含有約30%甘氨酸，12%脯氨酸，11%丙氨酸以及10%羥脯氨酸[25]。在各種氨基酸中，羥脯氨酸是膠原蛋白中的特征性氨基酸，其很少存在于其他蛋白質(zhì)中。研究[26-27]證明，服用羥脯氨酸、脯氨酸輔以運(yùn)動(dòng)，可以大大提高人體合成膠原蛋白的速率，從而預(yù)防和修復(fù)關(guān)節(jié)骨組織的損傷。此外，近年研究[28]還發(fā)現(xiàn)，膠原蛋白酶解得到的其他氨基酸對(duì)于人體骨骼維持正常具有重要作用，如精氨酸可以有效的刺激生長(zhǎng)激素分泌。精氨酸、賴氨酸共同作用可增強(qiáng)體內(nèi)腸鈣的吸收，并能增加ALP(堿性磷酸酶)和P1CP(1型原膠原的羧基末端前肽)的分泌，增加骨膠原合成及骨形成。有研究[29]表明水解后的鱈魚骨膠原肽能刺激小鼠ALP的分泌，起到刺激破骨細(xì)胞形成和促進(jìn)骨吸收的作用。

骨質(zhì)疏松癥治療期間，若適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)還可以提高腸道對(duì)鈣的吸收率并影響IGF-1(胰島素樣生長(zhǎng)因子-1軸，可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育)和IGF結(jié)合蛋白(IGFBPs)在體內(nèi)的含量，進(jìn)而改變IGF-1的生物利用度。IGF-1可以刺激成骨細(xì)胞增殖和骨膠原的合成，使骨形成增加。有研究[30]表明，在中年階段(66歲以下)，血液中的IGF-1水平與攝入的蛋白質(zhì)量成正相關(guān)，但在66歲以上的人群中，則需要攝入更多的蛋白質(zhì)才可以誘導(dǎo)IGF-1水平的升高。

本分析所涉及的龜板膠、鹿角膠和阿膠中均富含膠原蛋白。在以往的研究[31]中發(fā)現(xiàn)龜板膠能促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞凋亡，對(duì)骨質(zhì)疏松癥有一定的治療作用；鹿角膠能使骨轉(zhuǎn)換率降低，骨質(zhì)量提高[32]；阿膠能促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖活性[33]。但尚未有文獻(xiàn)將其膠原蛋白含量作為骨質(zhì)疏松癥治療效果的關(guān)聯(lián)成分。本研究選取并分析了三種富含膠原蛋白的中藥復(fù)方臨床治療骨質(zhì)疏松癥的效果，為骨質(zhì)疏松癥的中藥治療提供新的可行性參考，也為補(bǔ)腎益氣類中藥用于骨質(zhì)疏松癥的治療提供一個(gè)新穎的分析角度。

本研究共選取文獻(xiàn)15篇，患者1 290例，其中單獨(dú)使用中藥治療7篇，中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療8篇。有2篇研究提及失訪案例，所有研究均未涉及單盲或雙盲的實(shí)施。在Meta分析結(jié)局指標(biāo)中，中藥單用或聯(lián)合基礎(chǔ)治療的有效率顯著高于對(duì)照組，且不存在明顯的發(fā)表偏倚。中藥單用或聯(lián)合基礎(chǔ)治療的骨密度增加值也高于對(duì)照組。在不良反應(yīng)中，患者出現(xiàn)腸胃不適、便秘癥狀的居多，也有少部分患者出現(xiàn)頭暈乏力等癥狀。總之，本研究結(jié)果顯示所選三種臨床常用的中藥復(fù)方對(duì)骨質(zhì)疏松癥均有較好的治療效果。

雖然所納入的研究均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但文獻(xiàn)普遍質(zhì)量不高。且因?yàn)橹形魉巹┬筒煌脑颍瑔巍㈦p盲法較難實(shí)施，對(duì)結(jié)果也會(huì)造成一定的影響。其次，本次研究所納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，在外文數(shù)據(jù)庫中均未查詢到此類文章，故實(shí)驗(yàn)結(jié)果較為片面。因此，本分析具有一定的局限性，有待以后能開展更多大數(shù)據(jù)、多樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)臨床研究，為循證醫(yī)學(xué)提供更加有力的臨床證據(jù)。