2型糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變與血壓及其他風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系

李梅芝 楊 枝 江雪豐

（1 江西省南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江西 南昌 330009；2 江西省南昌市第三醫(yī)院眼科，江西 南昌 330009）

高血壓病是被人們廣為熟知的慢性病，但卻不被人們重視。且大多2型糖尿病患者合并高血壓，關(guān)于高血壓與糖尿病大血管并發(fā)癥關(guān)系的研究較多[1-3]。然而，關(guān)于高血壓與糖尿病微血管并發(fā)癥關(guān)系的研究證據(jù)相對(duì)較少，尤其是對(duì)非增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究甚少。因此，對(duì)2型糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變與高血壓及其他危險(xiǎn)因素的研究，對(duì)指導(dǎo)臨床采取有效措施預(yù)防或延緩2型糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南昌市第三醫(yī)院2019年6月至2019年12月在內(nèi)分泌科住院，并進(jìn)行免散瞳眼底照相的2型糖尿病患者，不包括重復(fù)住院患者共474例。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終442例研究對(duì)象被納入分析，其中無糖尿病視網(wǎng)膜病變的有341例，非增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變101例，男性217例，女性225例。

1.2 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病的診斷參照中國2型糖尿病防治指南（2017年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或OGTT 2 hPG≥11.1 mmol/L；若無糖尿病癥狀，僅1次血糖值達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在隔天復(fù)查核實(shí)，糖尿病的診斷才可成立?；蛘呒韧\斷為2型糖尿病，目前予口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療者。糖尿病癥狀是指多尿、煩渴多飲及難以解釋的體質(zhì)量下降。隨機(jī)血糖是指1 d內(nèi)任何時(shí)間血糖。FPG是指至少8 h內(nèi)無任何熱量攝入。

1.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 眼底照相采用日本佳能CX-1免散瞳眼底照相機(jī)，根據(jù)2002年國際糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師進(jìn)行DR的診斷與分期，DR分為兩大類（NPDR和PDR），每類又能分為3期。NPDR（非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變）分為3期，即：Ⅰ期（微血管瘤或小出血點(diǎn)）、Ⅱ期（出現(xiàn)硬性滲出）及Ⅲ期（出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出）。PDR（增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變）也分為3期，即：Ⅳ期（眼底新生血管或有玻璃體出血）、Ⅴ期（纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化）及Ⅵ期（牽拉性視網(wǎng)膜剝脫、失明）。雙眼均未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變者為非糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）組，單眼或雙眼診斷為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者為NPDR組，兩眼病變程度不一致者，以病變程度重眼分組。

1.4 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[6]：根據(jù)血壓值分為正常血壓（收縮壓120～139 mm Hg和舒張壓80～90 mm Hg）、1級(jí)高血壓（收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg）、2級(jí)高血壓（收縮壓160～179 mm Hg或舒張壓100～109 mm Hg）和3級(jí)高血壓（收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg）。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者即排除：1型糖尿?。═1DM）、妊娠期糖尿病（GDM）及特殊類型糖尿??；糖尿病急性并發(fā)癥（DKA或HHS），增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR），2型糖尿病合并感染、妊娠、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管疾病等；單眼或雙眼屈光介質(zhì)明顯渾濁，或眼底像質(zhì)量不合格，影響眼底情況判斷者；臨床資料不完整者。

1.6 資料采集 通過電子病歷HIS系統(tǒng)收集研究對(duì)象基本信息（年齡、性別）、疾病史（糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病等）、用藥史（降糖藥、降壓藥等）、生活方式（吸煙、飲酒情況），發(fā)病年齡，糖尿病家族史。標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量包括身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓。腰圍為肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹部周徑。血壓測(cè)量前要求患者至少坐位休息10 min，取其非優(yōu)勢(shì)臂，使用水銀血壓計(jì)測(cè)量。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：清晨空腹?fàn)顟B(tài)下（空腹至少10 h），行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)或二兩饅頭餐試驗(yàn)，分別抽取空腹血樣及葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)2 h后血樣。采用自動(dòng)生化檢測(cè)儀（羅氏公司，瑞士）測(cè)定血糖[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）］、腎功能[血肌酐（CR）、尿素氮（BUN）］、血脂[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］及24 h尿蛋白定量。采用液相色譜法測(cè)量糖化血紅蛋白（HbA1c）（D10，伯樂公司，美國）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)（M）表示兩組之間均數(shù)比較，方差齊時(shí)采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析對(duì)2型糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，計(jì)算OR值及其可信區(qū)間（95%CI）。OR值＞1認(rèn)為是危險(xiǎn)因素，采用Spearman相關(guān)分析高血壓分級(jí)與NPDR發(fā)生的相關(guān)性。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 NDR組與NPDR組一般資料比較 結(jié)果顯示：BMI、糖尿病家族史、吸煙、SBP、DBP、糖尿病病程在兩組之間均具有顯著性差異（P＜0.05），而性別、年齡及飲酒史在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NDR組與NPDR組一般資料比較

2.2 NDR組與NPDR組實(shí)驗(yàn)室資料比較 表2顯示了兩組研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)室資料比較，結(jié)果顯示：FPG、HbA1c、24 h尿蛋白定量在兩組之間均具有顯著性差異（P＜0.05），而2 hPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、CR在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 NDR組與NPDR組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 NDR組與NPDR組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

注：aP＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 NPDR危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，以NPDR是否發(fā)病（1=發(fā)??；2=未發(fā)病）為因變量，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、糖尿病家族史、吸煙、SBP、DBP、糖尿病病程、FPG、HbA1c、24 h尿蛋白定量作為自變量納入Logistic回歸模型，最終SBP（OR=1.123；95%CI：1.013，1.133）、糖尿病病程（OR=1.126；95%CI：1.085，1.154）、吸煙（OR=1.144；95%CI：1.097，1.213）、糖尿病家族史（OR=1.592；95%CI：1.436，3.024）、BMI（OR=1.166；95%CI：1.026，2.342）是BPDR發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 NPDR危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.4 高血壓分級(jí)與NPDR的關(guān)系 對(duì)不同級(jí)別的高血壓的NPDR患病人數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：高血壓分級(jí)與NPDR的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組研究對(duì)象不同級(jí)別高血壓患病人數(shù)的χ2檢驗(yàn)

3 討 論

2型糖尿病患者發(fā)生NPDR影響患者視力甚至致盲，成為2型糖尿病患者失明的最主要原因，影響患者的生命健康，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活負(fù)擔(dān)[7-10]，但目前我國對(duì)嚴(yán)重、復(fù)雜的DR治療方法有限，因此對(duì)DR的早期預(yù)防顯得尤為重要[11-15]。

本文研究結(jié)果顯示，B MI是NPDR發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.166；95%CI：1.026，2.342），這與一些研究結(jié)果是一致的[16-18]。但也有文獻(xiàn)認(rèn)為BMI與NPDR的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。這可能跟不同的研究方法、不同的研究人群，選取的肥胖指標(biāo)不統(tǒng)一有關(guān)，但是BMI是DPNR危險(xiǎn)因素中的可控危險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行生活方式上的教育和改善，使患者維持正常的BMI，可以預(yù)防NPDR的發(fā)生。

有吸煙史的T2DM患者NPDR的發(fā)生率明顯高于沒有吸煙史的患者。本研究認(rèn)為，在臨床工作中，做好2型糖尿病患者宣教，敦促患者戒煙具有重要的臨床意義。2型糖尿病合并血脂異常很常見，DR早期可能就存在血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，可導(dǎo)致血脂及蛋白質(zhì)的滲漏、視網(wǎng)膜水腫及滲出等病變。但是，不同的研究對(duì)血脂與DR之間的相關(guān)性結(jié)論不一。有研究表明TG、TC是NPDR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，但也有研究認(rèn)為TC與NPDR的發(fā)生無關(guān)，本研究亦發(fā)現(xiàn)血脂異常與NPDR的發(fā)生相關(guān)，原因可能跟未將患者的調(diào)脂藥物用藥情況納入研究，如他汀類或貝特類降脂藥等，也可能與遺傳易感性、胰島素抵抗及肥胖等有關(guān)系。因此，需要更多的研究來探討血脂和NPDR的關(guān)系。

綜上所述，SBP是NPDR發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制收縮壓，對(duì)減少NPDR的發(fā)生有益。同時(shí)，病程、吸煙史、糖尿病家族史、BMI是NPDR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者SBP、BMI、吸煙史等指標(biāo)的管理，做好NPDR的預(yù)防。同時(shí)對(duì)病程長(zhǎng)，有糖尿病家族史的患者應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者定期復(fù)查眼底，做到NPDR的早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少糖尿病患者的失明發(fā)生率。然而，本研究也有一些局限性，首先就是研究對(duì)象主要來自住院患者，且大部分來自南昌地區(qū)，樣本的代表性不夠大，不能完全代表我國NPDR的發(fā)生情況，其次，因?yàn)闃颖竞坑邢?，不是大?guī)模流行病學(xué)調(diào)查，納入的研究因素較少，未來需要進(jìn)一步大樣本的研究納入更多的危險(xiǎn)因素。