糖尿病與非糖尿病患者并細菌性肝膿腫的臨床特征

潘金興 周慶偉 鄭煒平*

（1 福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院，福建 福州 350001；2 福建省立醫(yī)院干部保健辦，福建 福州 350001）

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是一種臨床上最常見的消化系統(tǒng)膿腫，其發(fā)病率近年來逐漸升高[1]。有研究顯示，我國2019年糖尿病患患者數達1.16億，糖尿病患者人數高居世界首位[2]。糖尿病是肝膿腫發(fā)生的一個非常強的危險因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生PLA的風險高達3.6～11.0倍；同時糖尿病患者PLA的病死率是非糖尿病患者的1.3倍[3-4]。與不合并糖尿病的PLA患者相比，合并糖尿病的PLA患者有不同的臨床表現特征，需要引起臨床醫(yī)師的重視，以提高對該病的診療水平。本研究通過回顧性分析2020年1月至2020年12月在福建省立醫(yī)院收住院診療的62例合并或者不合并糖尿病PLA患者的臨床資料，分析該類患者臨床特征，提高對該疾病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2020年12月在福建省立醫(yī)院住院治療的PLA成年患者。納入標準：臨床診斷明確的PLA，PLA診斷標準為符合以下3個條件之一[5]：①肝臟穿刺抽出膿液或者經外科手術證實為肝膿腫。②有典型的肝臟膿腫影像學改變（B超、CT或MRI）。③雖缺乏典型的影像學及病原學證據，但患者經抗生素治療后癥狀好轉，膿腫縮小、消失。排除標準：阿米巴肝膿腫、結核性肝膿腫、寄生蟲性肝膿腫等其他病原體引起的肝臟病變；臨床數據資料不完整；伴有其他部位的感染性疾病；伴有腫瘤或血液病；伴有嚴重的心力衰竭、腎衰竭或多臟器衰竭；處于妊娠期、分娩期。糖尿病的診斷標準為美國糖尿病學會2019年發(fā)布的糖尿病診療標準[6]。本研究得到我院倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 方法與觀察指標 將入組的患者按有無合并糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組，比較兩組患者的一般資料、入院時的臨床癥狀和體征、實驗室檢查指標、肝膿腫影像學檢查指標，入住重癥病房情況及住院時間。臨床癥狀及體征觀察指標：患者是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、乏力、腹脹、腹痛，是否有腹部壓痛、肝區(qū)叩痛。實驗室檢查觀察指標包括：白細胞計數（WBC）、中性粒細胞比例（N）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、降鈣素原（PCT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）。肝膿腫影像學檢查觀察指標包括膿腫位置（所在肝葉）、膿腫大小（最大直徑）、肝膿腫個數。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計量資料的正態(tài)性采用Shapiro-Wilk檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；非正態(tài)性分布計量資料采用中位數和四分位間距M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入符合條件的患者62例，其中男性45例，女性17例；年齡28～90歲，平均（60.03±13.57）歲。糖尿病組30例，非糖尿病組32例。糖尿病組男21例，女9例；年齡28～83歲，平均（62.46±11.12）歲。非糖尿病組男24例，女8例；年齡31～90歲，平均（57.76±15.35）歲。兩組均以男性多見，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.0.5）。見表1。

表1 糖尿病組和非糖尿病組一般臨床資料比較

2.2 兩組患者的臨床癥狀及體征比較 兩組均以發(fā)熱為主要癥狀，糖尿病組中出現發(fā)熱的患者占80%，非糖尿病組中出現發(fā)熱的占78.13%。兩組患者中發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹脹比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；糖尿病組乏力癥狀占比高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；非糖尿病組腹痛、腹部壓痛、肝區(qū)叩痛占比高于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床癥狀及體征比較[n（%）]

2.3 兩組患者實驗室檢查指標比較 兩組患者均表現為炎癥指標（WBC、N、PCT）升高，肝功能指標的異常（ALB降低、ALT、AST升高）。兩組比較，糖尿病組的N比非糖尿病組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；糖尿病組的ALB比非糖尿病組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較（）

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較（）

注：WBC為白細胞計數；N為中性粒細胞比例；Hb為血紅蛋白；PLT為血小板計數；PCT為降鈣素原；ALB為白蛋白；TBIL為總膽紅素；ALT為丙氨酸轉氨酶；AST為天冬氨酸轉氨酶；BUN為血尿素氮；CR為血肌酐。

2.4 兩組患者肝臟膿腫影像學特征比較 兩組患者的肝膿腫病灶都是單發(fā)多見，且都是肝右葉更高發(fā)，大部分病灶直徑均＜10 cm。兩組肝膿腫患者病灶的位置、大小和病灶數目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者肝臟膿腫影像學特征比較[n（%）]

2.5 兩組患者入住重癥病房率及住院時間比較 兩組患者入住重癥病房情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；糖尿病組患者住院時間比非糖尿病患者住院時間更長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者入住重癥病房及住院時間比較[n（%）]

3 討 論

PLA是一種臨床上最常見的內臟膿腫，最常發(fā)生在腹膜炎后（由于腹腔內腸內容物漏出，致病細菌通過門靜脈循環(huán)擴散），或在膽道感染通過直接擴散，也可發(fā)生在全身性感染的情況下通過血行傳播導致PLA。有研究表明，糖尿病是PLA的重要危險因素之一[3]。糖尿病患者發(fā)生PLA的風險較高，具體機制目前尚未明確，可能與以下因素有關：高糖狀態(tài)下細菌更容易生長、繁殖；高血糖環(huán)境使粒細胞黏附、吞噬能力減弱；糖尿病的患者由于體內長期的高血糖，使得細胞介導免疫異常、巨噬細胞功能下降，從而引起機體的免疫功能下降。

PLA患者典型的臨床表現是發(fā)熱和腹痛，其他較常見的臨床癥狀還包括惡心、嘔吐、乏力、食欲減退等。合并糖尿病和不合并糖尿病的PLA患者各有不同的臨床特點，合并糖尿病的PLA患者癥狀及體征往往更不典型，導致在臨床上更容易被誤診或漏診。本研究結果顯示，合并糖尿病的PLA患者出現腹痛、腹部壓痛、肝區(qū)叩痛的比例低于未合并糖尿病的PLA患者，與既往相關研究相仿[7]。合并糖尿病的PLA患者出現腹痛、腹部壓痛、肝區(qū)叩痛的比例更低，可能與這類患者的神經病變等因素有關。糖尿病患者常易發(fā)生糖尿病神經病變等并發(fā)癥，從而引起對疼痛的敏感性下降、痛覺減退。因此，糖尿病患者出現不明原因高熱，如白細胞、降鈣素原升高等感染性發(fā)熱證據，即使沒有腹痛、肝區(qū)叩擊痛等典型的肝膿腫表現，也需要進一步行影像學檢查排除肝膿腫，盡量早期明確診斷和治療，以提高治療成功率。另外，本研究結果顯示，合并糖尿病的PLA患者中出現乏力癥狀的比例比不合并糖尿病的PLA患者更高，與既往研究不相符[7]。糖尿病組乏力癥狀占比更高的原因可能是：乏力本身就是糖尿病的癥狀之一，由于代謝紊亂，能量利用減少，負氮平衡，且糖尿病合并感染時常合并水和電解質紊亂、酮癥，使這部分患者更容易感到疲乏、虛弱無力。

針對PLA的經典影像學檢查方法是超聲和CT掃描，CT掃描對肝膿腫的敏感性高于超聲[8-9]。如果超聲檢查未發(fā)現異常，但臨床仍考慮肝膿腫的可能，則應進行CT掃描。雖然磁共振成像對確診肝膿腫也十分敏感，但由于價格和便捷性等原因在臨床上不如超聲和CT常用。本研究中大部分PLA患者通過超聲和CT明確診斷，少部分患者通過MRI明確診斷。本研究中PLA患者的病灶多數位于一側肝葉，且多位于右葉，病灶累及左葉或者左、右兩側肝葉者較少，與相關研究相仿[10]。肝膿腫最常累及肝右葉，其原因可能是由于肝右葉的體積比左葉和尾狀葉更大，血液供應也更加豐富。

2019年，全球針對糖尿病的直接衛(wèi)生支出約7600億美元，且預計這個數字仍將繼續(xù)上升，2045年這個數字將上升到8450億美元，而2019年中國對糖尿病的支出約1090億美元，位居世界前列[11]。本研究結果顯示，合并糖尿病的PLA患者住院時間明顯長于非糖尿病患者，提示糖尿病患者在發(fā)生肝膿腫時住院費用支出比非糖尿病患者高，積極防控糖尿病對控制住院費用支出有重要意義。本研究的局限性為樣本量相對較小，且為單中心回顧性研究，有待更大規(guī)模的臨床多中心研究進一步研究論證。

總之，合并糖尿病的PLA患者往往臨床表現不典型，因此糖尿病患者如果合并不明原因的發(fā)熱，如白細胞、降鈣素原升高等感染性發(fā)熱的證據，需將肝膿腫納入鑒別診斷之一，必要時盡早完善影像學檢查（腹部超聲或CT掃描等）以避免漏診或誤診；合并糖尿病的PLA患者比不合并糖尿病者住院時間更長，提示積極防控糖尿病對降低醫(yī)療費用支出有重要意義。