鈥激光經呼吸內鏡介入治療中央氣道狹窄的療效

宋端虹 張華平* 林亞蘭 林輝煌 吳煒景 駱曉婷

（福建醫科大學附屬第二醫院，福建 泉州 362000）

中央氣道狹窄是指由氣道本身病變或氣管外病變導致的氣管管腔變窄，臨床主要表現為呼吸困難、咳嗽等癥狀，嚴重的中央氣道狹窄可引起呼吸衰竭，甚至危及患者生命。中央氣道狹窄患病的主要原因是氣管狹窄會導致通氣不暢和肺葉不張及阻塞，容易致使患者肺炎[1]。中央氣道狹窄根據其病變是否惡性可分為良性氣道狹窄（benign tracheal stenosis，BTS）及惡性氣道狹窄（malignant airway stenosis，MAS）。研究表明BTS和MAS均可導致患者出現喘鳴、咳嗽和呼吸困難等呼吸道阻塞的癥狀，嚴重影響患者的呼吸功能和生活質量[2]。常規藥物治療對于中央氣道狹窄效果較差，而手術由于其過程較長，也無法迅速緩解相關癥狀[3]，所以對于中央氣道狹窄的治療亟需找到更好的方案。鈥激光是以稀有金屬鈥為激發介質的固態脈沖式激光，具有能量較集中和組織穿透深度淺等優點[4-5]，可以有效的與呼吸內鏡結合應用于中央氣道疾病的治療，包括良惡性病變所致氣道狹窄的再通治療、氣道支架的取出術、氣道內止血等。

目前國內僅有少數醫院開展氣道內鈥激光治療技術，本研究通過收集2017年11月至2019年8月期間入住我院呼吸內科并確診為中央氣道狹窄患者31例，比較患者治療前后的相關指標，評估氣鈥激光經呼吸內鏡介入治療中央氣道狹窄的近期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2017年11月至2019年8月來我院呼吸內科就診，并經CT和內鏡下確認的中央氣道狹窄患者，共31例，其中男性為18例，女性為13例，年齡為23～94歲，中位數年齡為53歲。31例中央氣道狹窄患者中，BTS為4例，均為獲得性狹窄（氣管切開瘢痕狹窄3例，氣管骨化癥1例）；MAS為27例，包括肺內腫瘤17例（腺癌5例，鱗癌9例，小細胞癌1例，其他惡性癌2例）和肺外轉移腫瘤10例（食管癌6例，結腸癌2例，甲狀腺癌1例，喉癌1例）。本次入組患者均簽署知情同意書，本次研究經院倫理委員會批準。31例患者均完成鈥激光熱治療，臨床觀察并記錄治療前及治療后的氣促評級、呼吸內鏡下測量治療前后氣道直徑，血氣分析和生命特征。

入組標準：經支氣管鏡和胸部CT雙重確認中央氣道狹窄；患者或家屬配合性強，簽署知情同意書。排除標準：肺功能或心臟功能嚴重衰退的患者；活動性大咯血及大出血患者；身體虛弱，營養不良的患者；外壓性氣道狹窄或血管瘤引起的氣道狹窄。

1.2 儀器 鈥激光治療機（大族科瑞達HAHS-H85）；導纖維（365 μm）；硬式氣管鏡或支氣管鏡（德國store公司）；軟式支氣管鏡（日本olympus公司BF260系列）；呼吸機輔助通氣。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 全身麻醉，硬式呼吸內鏡打開氣道聯合軟式呼吸內鏡行操作治療，呼吸機半密閉通氣。

1.3.2 操作準備 術前準備常規氣管鏡檢查，患者同時應用2%利多卡因行氣道表面麻醉以減少局部刺激反應。術前常規予頭面部保護性護理、鼻腔潤滑，鼻導管吸氧，氣促者呼吸機輔助通氣下進行操作。軟式呼吸內鏡經鼻腔、喉罩、氣管插管進入操作，硬式呼吸內鏡聯合軟式呼吸內鏡進行操作，硬鏡插入時注意患者牙齒、口腔黏膜保護。鈥激光主機連接獨立電源插頭，開機連接光纖及一種醫用內鏡激光光纖保護裝置，測試無漏光，調節參數（功率10～20 W，頻率10 Hz）予待機狀態，操作者及助手均需佩戴防護眼鏡。

1.3.3 操作方法 呼吸內鏡到達病灶后，經活檢孔送入保護裝置及鈥激光光導纖維束并對準病灶，并根據保護裝置刻度伸出光導纖維束鏡光5～10 mm，距離病灶3～5 mm，調好鈥激光治療儀參數（功率10～20 W，頻率10 Hz)，打開鈥激光治療器對病灶進行治療，同時結合活檢鉗、球囊擴張治療，良性病變患者給予局部注射復方倍他米松等介入治療方法進行綜合治療。打開鈥激光發射時，助手護師應提醒麻醉師予暫時關閉氧氣開關，密切注意生命征監測。打開患者頭部吸引裝置，及時排除煙霧。

1.4 療效判定標準

1.4.1 觀察指標 血氣相關各項指標；肺功能及肺部CT的改變情況；呼吸頻率、心率和血壓。

1.4.2 氣促程度評級根據美國胸科協會氣促分級評級標準：0級：正常；Ⅰ級：快步氣促；Ⅱ級：平常速度步行氣促；Ⅲ級：平常速度步行因氣促而停止；Ⅳ級：輕微活動即氣促。

1.4.3 氣道狹窄療效 完全緩解：管腔直徑大于原直徑的2/3；部分緩解：管腔直徑大于原直徑的1/2；微效：管腔直徑大于原直徑的1/3；無效：管腔直徑無增大。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。采用配對t檢驗，P＜0.05具有統計學差異，結果以平均值±標準差表示。

2 結果

2.1 鈥激光治療中央氣管狹窄的治療效果 31例患者均經歷激光治療，根據臨床療效，部分患者經歷2次激光治療。激光治療的時間為1～4 h。12例患者在根據臨床需要進行了激光聯合支架置入治療。所有患者經過激光治療均取得較好效果，管腔明顯通暢（圖1），臨床癥狀得到有效改善。治療效果以最后一次激光治療后患者中央氣管狹窄再通情況為準，其中完全緩解為15例（48.39%），部分緩解為14例（45.16%），微效為2例（6.45%），無效為0例，有效率高達100%。

圖1 鈥激光治療前后管腔的變化

2.2 鈥激光治療中央氣管狹窄前后血氣分析比較 31例患者經鈥激光介入治療后，動脈血氣分析結果表明治療后PaO2和SaO2均比治療前顯著升高差異均有統計學意義（P＜0.05），而治療后PaCO2與治療前相比顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 31例患者經鈥激光治療前后血氣分析變化結果分析（）

表1 31例患者經鈥激光治療前后血氣分析變化結果分析（）

2.3 鈥激光治療中央氣管狹窄前后生命特征相關指標比較31例患者經鈥激光治療后，生命特征相關指標得到明顯改善，主要表現在心率明顯降低（97.38±2.32vs.76.86±1.93，P＜0.05），呼吸頻率顯著降低（26.62±3.84vs.22.72±1.32，P＜0.05），患者血壓包括高壓和低壓均顯著下降（P＜0.05）。見圖2。

圖2 鈥激光治療中央氣管狹窄前后生命特征相關指標

2.4 鈥激光治療中央氣管狹窄前后其他相關指標比比較 經鈥激光治療后，31例患者氣促明顯緩解，氣道直徑與治療前相比顯著擴大，此外，血壓較治療前顯著降低，脈搏和平均脈動壓均顯著下降，以上差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 31例患者介入治療前后相關指標的比較（）

表2 31例患者介入治療前后相關指標的比較（）

3 討 論

中心氣道狹窄是是臨床上較為常見的肺部疾病并發癥。目前，介入性治療已經成為中央氣道狹窄治療的重要方法之一。但是，有關中央氣道狹窄的介入治療還尚缺較為詳細的診療標準和操作指南。由于缺乏大樣本和多中心的臨床研究資料，有關介入治療中央氣道狹窄的安全性和有效性還有待進一步評估。激光治療目前在國內外廣泛應用于氣道狹窄的介入治療，并取得了較好的臨床效果。目前使用較多的激光主要是二氧化碳激光及Nd：YAG激光，但是二者存在著各自不同的缺點。CO2激光只能在全身麻醉硬鏡下治療，主要是由于其沒法沿著光導纖維傳導，不能配合可彎曲支氣管鏡治療，另一方面CO2激光在止血功能方面較弱[6]。Nd：YAG激光止血效果好，而且能迅速解除氣道阻塞，目前廣泛應用于氣道狹窄的治療中，但是Nd：YAG激光由于對周圍組織的熱損傷大和穿透力大，所以容易造成氣管壁穿孔[7]。

鈥激光是一種應用于氣道狹窄治療比較有潛力的激光，具有精準和操作時間短、起效快、迅速通暢官腔狹窄、緩解患者臨床癥狀等優點，與呼吸內鏡結合，對周圍組織或氣管壁的熱損傷小，止血效果好，安全性高，是一項值得嘗試與探索的肺臟病介入治療技術[8]。鈥激光傳輸介質為光纖，不會干擾其他監護儀器，聯合支氣管鏡的治療比較靈活和方便，是治療中央氣道狹窄的常用方法之一。但是，目前國內外關于鈥激光在氣道狹窄尤其是中央氣道的研究報道較少。趙杰等[9]曾用鈥激光治療氣道內阻塞的小規模臨床研究，取得較好的臨床效果。王成等[4]在局部麻醉的情況下，支氣管鏡鈥激光治療大氣道狹窄，取得了一定的效果，對于中央氣道狹窄的患者。田麗霞[5]曾用支氣管鏡鈥激光治療，具有較好的效果。但是對于鈥激光的治療療效及并發癥發生情況仍需進一步研究。

鈥激光應用于介入治療中，但因中央氣道狹窄的復雜性，患者疾病的多樣性，往往主刀醫師需要運用多種介入方法方可在臨床上完全替患者解決問題[10]。因此，也更加要求內鏡專業護理者在術前、術中、術后運用嫻熟的工作方法配合醫師，保護患者。本研究31例患者進行了48次鈥激光治療，均取得了良好的臨床療效，未出現大出血及穿孔等并發癥。

綜上所述，鈥激光可以有效地治療中央氣道狹窄，同時對于組織損傷較小，不良反應較小。另一方面，鈥激光治療可以在局部麻醉下進行，操作較為快速和安全。在本研究中，雖然31例患者均取得較好的臨床效果，但是存在樣本量較小，病例隨訪時間較短等缺點，所以有關鈥激光在中央氣道狹窄的問題有待進一步研究。