恥骨上正中切口雙側(cè)半月線入路Kugel修補(bǔ)術(shù)治療老年人雙側(cè)腹股溝疝32例臨床分析

邵 林 黃天德 李仕軍

（福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350015）

腹股溝疝以老年人多見，雙側(cè)腹股溝疝亦多發(fā)于老年患者。因老年人腹壁結(jié)構(gòu)退變而變得薄弱，且多合并慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等疾病使腹壓增高，故易患腹股溝疝。如不及時治療，會出現(xiàn)嵌頓疝致腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥，對其生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。腹股溝疝的治療以手術(shù)治療為主，但目前尚沒有一種“金標(biāo)準(zhǔn)”的手術(shù)方式適合所有類型腹股溝疝的治療[3]。如何有效提高老年人雙側(cè)腹股溝疝的總體治療效果，一直是近年來臨床研究的熱點問題。本文將兩種不同的手術(shù)方式應(yīng)用于老年人雙側(cè)腹股溝疝的治療工作中，以對比兩種手術(shù)方式的臨床療效，總結(jié)臨床經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2008年3月至2020年12月共收治的67例老年人雙側(cè)腹股溝疝患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組35例，采用雙側(cè)Lichtenstein術(shù)治療；觀察組32例，采用恥骨上正中切口雙側(cè)半月線入路Kugel修補(bǔ)術(shù)治療。所有患者均為男性。對照組雙側(cè)斜疝24例，雙側(cè)直疝2例，一側(cè)斜疝一側(cè)直疝9例；年齡66～84歲，平均年齡（75.52±1.89）歲。觀察組雙側(cè)斜疝21例，雙側(cè)直疝3例，一側(cè)斜疝一側(cè)直疝8例；年齡67～83歲，平均年齡（76.18±1.58）歲。本研究中所有患者均由同一個副主任醫(yī)師完成手術(shù)。兩組患者在性別、年齡、疝類型等病例資料比較上未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究方案已通過本院倫理委員會審批，入組患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 采用Lichtenstein術(shù)治療患者。予以連續(xù)硬膜外麻醉或連續(xù)硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。雙側(cè)分別作切口，采用以內(nèi)外環(huán)體表投影連線（髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點上方1 cm處至恥骨結(jié)節(jié)）的斜切口，長6～7 cm。切開皮膚及皮下組織，解剖腹外斜肌腱膜，充分顯露外環(huán)口。沿纖維方向?qū)⒏雇庑奔‰炷ぜ糸_，保護(hù)好髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)，游離腱膜下間隙，分離腹外斜肌腱膜上、下兩葉，上方充分顯露腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀下緣，下方充分顯露腹股溝韌帶。在內(nèi)環(huán)至恥骨結(jié)節(jié)區(qū)域仔細(xì)游離精索。尋找疝囊：斜疝疝囊位于精索的內(nèi)上方，直疝的疝囊位于精索內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)。處理疝囊：斜疝疝囊較小未進(jìn)入陰囊，可將其完整分離，于疝囊頸部高位結(jié)扎，切除疝囊；疝囊較大進(jìn)入陰囊，可在疝囊頸體部分離、切開、橫斷，于疝囊頸部高位結(jié)扎，疝囊充分止血后曠置或剝離。直疝疝囊可切開其表面的腹橫筋膜，將疝囊內(nèi)翻至腹腔，間斷縫合關(guān)閉疝環(huán)。放置補(bǔ)片：充分游離腹外斜肌腱膜下間隙，為補(bǔ)片放置提供充足的空間。取一預(yù)裁的平片網(wǎng)片（大小為5 cm×10 cm），網(wǎng)片頭端呈圓弧形，尾端剪開后呈燕尾狀，尾端兩片連接處有一小孔容精索通過。將網(wǎng)片修剪適合后放置于腱膜下間隙，充分展平，網(wǎng)片頭端（圓弧形端）朝向恥骨結(jié)節(jié)并超過恥骨結(jié)節(jié)1.50 cm，內(nèi)上方覆蓋直疝三角，上方覆蓋腹內(nèi)斜肌，超過弓狀下緣2 cm，下方覆蓋腹股溝韌帶。尾端朝向外上，精索于尾部穿行網(wǎng)片位于網(wǎng)片淺面，尾端呈燕尾狀交叉覆蓋，縫合為新內(nèi)環(huán)。將網(wǎng)片分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌間斷縫合數(shù)針固定，須注意避免縫合到神經(jīng)，以免引起術(shù)后疼痛。將腹外斜肌腱膜上下兩頁間斷縫合，重建的外環(huán)口容納小指尖通過，精索未受到壓迫。最后縫合切口。同樣方法行對側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2 觀察組 采用恥骨上正中切口雙側(cè)半月線入路Kugel修補(bǔ)術(shù)治療患者。麻醉方式同對照組。取恥骨聯(lián)合上方0.50 cm處下腹正中縱向切口長7～8 cm，切開皮膚、皮下組織。于皮下組織深面向兩側(cè)潛行分離，顯露兩側(cè)半月線（即腹直肌前鞘與腹外斜肌腱膜交界處）。用皮膚拉鉤將切口向外側(cè)牽拉，切開一側(cè)半月線，見到腹橫筋膜，切開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙。用紗布填塞分離腹膜前間隙，顯露腹壁下血管、恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）與精索。尋找疝囊：斜疝疝囊位于精索的內(nèi)上方，腹壁下血管的外側(cè)；直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，腹壁下血管的內(nèi)側(cè)。處理疝囊：同對照組的Lichtenstein術(shù)。腹壁化精索（精索去腹膜化）：將精索從內(nèi)環(huán)口處向外上與腹膜分離4～5 cm，使精索貼近腹側(cè)壁，以使補(bǔ)片可放置于精索與腹膜之間。創(chuàng)建腹膜前間隙：采用填塞紗布與食指分離相結(jié)合的辦法向各個方向分離、逐漸擴(kuò)大腹膜前間隙。下內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合后方，下方超過Cooper韌帶后方，內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后方，上方超過內(nèi)環(huán)口3～4 cm，外至髂前上棘水平，互相連通。放置補(bǔ)片：使用巴德Kugel補(bǔ)片（生產(chǎn)國：美國，大小為8 cm×12 cm，內(nèi)環(huán)較大的可用11 cm×14 cm）修補(bǔ)，也可使用其他可用于后入路腹膜前修補(bǔ)的類似補(bǔ)片。用拉鉤充分顯露腹膜前間隙與Cooper韌帶，將鑷子插入巴德Kugel補(bǔ)片的定位袋中，將補(bǔ)片卷曲于鑷子上，于腹膜前間隙自外上至內(nèi)下順Cooper韌帶方向插入至恥骨聯(lián)合與Cooper韌帶后方，展平補(bǔ)片覆蓋于腹膜表面（巴德Kugel補(bǔ)片有記憶環(huán)，較易展平）。展平后的補(bǔ)片下2/5位于Cooper韌帶下方，上3/5位于恥骨支上方，內(nèi)側(cè)位于腹直肌后方，外側(cè)覆蓋腹側(cè)壁，上方超過內(nèi)環(huán)。腹壁下血管與精索位于補(bǔ)片表面。將補(bǔ)片與Cooper韌帶、腹直肌及腹橫筋膜縫合固定3～4針。縫合關(guān)閉腹橫筋膜切口及半月線。同樣方法處理另一側(cè)腹股溝疝，雙側(cè)補(bǔ)片下端于恥骨聯(lián)合后交叉重疊。最后縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，以評價不同的手術(shù)方法的治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示。P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)順利，隨訪所有病例均經(jīng)過9～12個月，平均（11.00±1.30）個月。手術(shù)時間觀察組（73.00±2.50）min明顯短于對照組（92.00±3.00）min，有顯著性差異（P＜0.05）；術(shù)后住院時間觀察組（4.00±0.50）d與對照組（5.00±0.50）d相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后疼痛發(fā)生率觀察組1例（3.13%）低于對照組6例（17.14%），有顯著性差異（P＜0.05）；所有病例均隨訪9～12個月，復(fù)發(fā)率觀察組0例，低于對照組3例（8.57%）有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

置入人工材料網(wǎng)片修補(bǔ)下腹壁薄弱區(qū)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前治療腹股溝疝的主流術(shù)式。腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)有多種術(shù)式，總體上可分為開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩大類[4]。雖然腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP與TEP術(shù)）具有損傷小、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[5]，近年來各醫(yī)院已普遍開展，我院于2020年也開始開展，但腹腔鏡手術(shù)對麻醉要求高，須全身麻醉，許多老年患者帶有基礎(chǔ)性疾病，心肺功能不好，不能耐受全身麻醉，無法進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。而開放腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)對麻醉要求低，只須椎管神經(jīng)阻滯麻醉，甚或局部麻醉都可以完成手術(shù)。同時腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)難度大，手術(shù)時間與住院費用均高于開放修補(bǔ)術(shù)，故開放腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)仍然是基層醫(yī)院腹股溝疝治療的主要方法。開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式按是否解剖腹股溝管又分為前入路與后入路兩種。Lichtenstein術(shù)是一種前入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)解剖破壞腹股溝管，創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷或縫合髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)致術(shù)后腹股溝區(qū)皮膚麻木或疼痛，且補(bǔ)片放置的解剖位置淺表，多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)局部不適感，且延續(xù)時間較長[6]。Kugel修補(bǔ)術(shù)是基于現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)的恥骨肌孔這一解剖學(xué)概念，由美國醫(yī)師Kugel于1999年創(chuàng)立的一種后入路腹膜前修補(bǔ)方法。該術(shù)式不解剖腹股溝管，補(bǔ)片放置于腹膜前間隙覆蓋恥骨肌孔，一次性整體修補(bǔ)包括腹股溝斜疝、直疝與股疝缺損的全腹股溝區(qū)[7]。具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛與復(fù)發(fā)均較少[8]的特點。

對于老年人雙側(cè)腹股溝疝，既往大多采取雙側(cè)Lichtenstein術(shù)或雙側(cè)Kugel修補(bǔ)術(shù)治療，二者均須作兩側(cè)腹股溝切口，解剖兩側(cè)組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長。近年來，許多學(xué)者嘗試使用單一下腹正中切口中間入路(經(jīng)腹白線入路)腹膜前無張力疝修補(bǔ)治療老年人雙側(cè)腹股溝疝，取得了較好的療效[9-10]。“半月線”為腹直肌鞘前后兩層纖維在腹直肌外緣融合處形成一半月型凸向外側(cè)的弧形組織結(jié)構(gòu)，與腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌腱膜及腹橫肌腱膜相連接，其后面為腹橫筋膜。與大多數(shù)下腹正中切口中間入路(經(jīng)腹白線入路)腹膜前無張力疝修補(bǔ)不同，本研究利用人體“半月線”的特殊解剖結(jié)構(gòu)，采用恥骨上正中切口雙側(cè)半月線入路Kugel修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點：①僅須在恥骨上方正中處做一7～8 cm切口，不須作雙側(cè)切口，創(chuàng)傷小。②經(jīng)半月線入路可快速到達(dá)腹膜前間隙進(jìn)行疝修補(bǔ)，且術(shù)野不受腹壁肌肉影響而顯露良好。③該方式是一種后入路修補(bǔ)術(shù)，不解剖腹股溝管，創(chuàng)傷小，操作步驟少，手術(shù)時間短。④因不解剖腹股溝管，不損傷神經(jīng)，故不引起術(shù)后疼痛。⑤補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，完全覆蓋恥骨肌孔，符合解剖原理，療效確切，復(fù)發(fā)率低。⑥補(bǔ)片放置位置深，患者術(shù)后局部不適感較少。手術(shù)須注意以下幾個操作要點：①要對腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，并充分了解半月線、腹橫筋膜、腹壁下血管、Cooper韌帶、髂血管、精索（子宮圓韌帶）等結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系。②腹橫筋膜有淺深兩層，必須切開深層并見到Cooper韌帶才能確認(rèn)進(jìn)入腹膜前間隙。疝囊處理與補(bǔ)片放置的所有操作均在腹膜前間隙中進(jìn)行。③必須充分分離腹膜前間隙（范圍如上述），以提供足夠的補(bǔ)片放置空間。④要充分腹壁化精索（精索去腹膜化），才能便于補(bǔ)片平鋪。⑤手術(shù)過程須注意避免損傷髂血管。⑥補(bǔ)片可固定3～4針以防止移位。

總之，恥骨上正中切口雙側(cè)半月線入路Kugel修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein術(shù)均可作為老年人雙側(cè)腹股溝疝治療的手術(shù)方式，但恥骨上正中切口雙側(cè)半月線入路Kugel修補(bǔ)術(shù)在縮短手術(shù)時間、較低的術(shù)后疼痛發(fā)生率與復(fù)發(fā)率等方面優(yōu)于Lichtenstein術(shù)。恥骨上正中切口雙側(cè)半月線入路Kugel修補(bǔ)術(shù)治療老年人雙側(cè)腹股溝疝，保留了雙側(cè)腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，符合當(dāng)代無張力疝修補(bǔ)理念，具有創(chuàng)傷小、無須特殊器械、無須全身麻醉、療效滿意等優(yōu)點，特別適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。