強化體質量管理對2型糖尿病合并肥胖患者的干預價值評價

謝小紅，朱常青，鄧愛平，汪慧芬，李婉媚

廣州市第十二人民醫院，廣東 廣州 510620

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）和肥胖癥(obesity)是目前內分泌科常見疾病之一，也是影響我國居民生命健康的重要疾病[1]。T2DM合并肥胖發病率高，已成世界公共衛生難題[2]。肥胖者患T2DM風險是體質量正常者的3倍。我國糖尿病和代謝病的流行病學研究（2017—2018年）發現，T2DM患者中超重比例超過40%，肥胖比例約25%，所調查的T2DM患者中有約2/3患者為超重或肥胖，這對糖尿病治療來說是一個巨大的挑戰[3]。胰島素抵抗是T2DM和肥胖共同的發病“土壤”，從機制上已決定了T2DM與肥胖相伴相隨。因而，目前治療T2DM合并肥胖癥患者主要是選擇合理的降糖藥物治療方案及優先考慮有利于減輕體質量的治療手段[4]。減重的治療手段主要分為生活方式干預、藥物治療和手術治療[5]。基于團隊模式的強化體質量是通過個體化分期設計體質量管理方案，對T2DM合并肥胖患者的飲食、運動和行為干預等方面進行加強管理，以期改善患者內分泌紊亂和生活質量。該研究通過對2019年3月—2021年3月在某三級綜合醫院內分泌科接受強化體質量干預的90例T2DM合并肥胖患者進行評價，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該文采用便利抽樣方法，選取該院內分泌科治療的T2DM合并肥胖患者90例為研究對象，采用就診先后順序分為對照組和干預組，每組45例，參考CONSORT指南開展臨床研究[6]。患者或家屬知情同意，自愿參與該研究。分別統計兩組一般資料比較。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①患者同時符合T2DM與肥胖癥診斷標準；②患者T2DM病程≤6年；③患者年齡在18~85歲；④患者糖尿病管理方案為口服降糖藥物，且≤3個。

1.2.2 排除標準 ①1型糖尿病、繼發性糖尿病或T2DM合并其他并發癥者；②繼發性肥胖，如甲狀腺功能減退癥等內分泌疾病、庫欣綜合征等下丘腦疾病、激素類藥物因素、先天性因素、顱腦手術損傷等；③存在高血壓危象或難治性高血壓、嚴重心腦、肝腎、凝血功能不全者；④存在嚴重器質性病變、腫瘤、先天遺傳性疾病或傳染病者；⑤無法配合診治及隨訪者。

1.3 方法

兩組患者均予糖尿病常規降糖方案治療[7]。

1.3.1 對照組 對照組予常規飲食干預，患者生活方式保持不變，正常進行日常生活和工作。

1.3.2 干預組 （1）分期干預：3個月減重期+1個月過渡期，完成4個月干預后轉入維持期。（2）干預內容：①飲食干預-量化食譜：由注冊營養師、內分泌科醫師根據患者肥胖狀態、體能、病史等制訂個性化量化食譜，并全程跟蹤飲食餐單，控制總能量基礎上及時對進食量、食物品種進行調整，遵循能量互換原則。患者接受個體化能量平衡計劃，能量攝入1 000~1 500 kcal/d，每日補充鈣劑及必需的多種維生素。②運動干預：主要由健康管理師負責運動指導，超重或肥胖者累計達到60~90 min/d中等強度有氧運動，5~7 d/周。③行為干預：每天通過專用的體重磅將體質量和運動情況傳輸到手機APP進行指標分析，并達到提醒和規范行為目的。每餐進食前將圖片上傳管理群，由營養師評估后進食。④食欲管理[8]：通過增加咀嚼的次數來減慢進餐的速度，餐前飲水，安排合理的進餐順序（餐前湯、蔬菜、葷菜、少量主食等），增加膳食纖維食物，避免久坐，三餐規律，減少在外就餐。⑤記錄飲食日記：記錄每天進食日記，監測體質量每日就餐情況。積極尋求家庭成員及社交圈的鼓勵和支持；必要時接受專業減重教育和指導。（3）團隊規范化管理：按T2DM合并肥胖管理流程圖同質化管理入組觀察組，見圖1。醫學團隊成員建立微信群，進行微信跟蹤隨訪，每月舉辦健康講座，由主任醫師、注冊營養師、內分泌專科護師講授糖尿病與肥胖相關知識，現場專科醫師及營養師回答問題，提高患者對疾病的認知，建立健康減重的信心。

圖1 T2DM合并肥胖管理流程圖

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者干預前后的人體測量指標（包括體質量、BMI）以及干預之后兩組組間測量值的變化（干預前與干預后）的差異。②觀察兩組患者干預前后血清空腹血糖（FPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）水平的差異。③兩組均連續觀察6個月。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

干預組男患者21例，對照組男患者18例，兩組患者性別、年齡、病程及身高等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目 干預組（n=45） 對照組（n=45） t值 P值年齡（歲）病程（年）2型糖尿病肥胖身高（cm）48.84±8.45 50.82±9.29-1.057 0.294 3.38±1.05 5.93±1.59 162.71±7.71 3.36±1.13 5.91±1.70 162.09±8.18 0.097 0.064 0.371 0.923 0.949 0.711

2.2 兩組患者干預前后血糖指標比較

兩組患者干預前血糖FPG及HbAlc水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組患者干預后血糖FPG、HbAlc水平低于干預前，差異有統計學意義（t=9.552、11.977，P＜0.05）。兩組患者干預后血糖FPG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后血糖HbAlc水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖指標比較（±s）

表2 兩組患者干預前后血糖指標比較（±s）

注：1）與干預前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05

FPG（mmol/L） HbAlc（%）組別 干預前 干預后 干預前 干預后干預組（n=45）對照組（n=45）t值P值6.56±0.41 6.72±0.86-1.113 0.269（5.80±0.35）1）（5.92±0.76）1）-0.966 0.337 8.15±0.68 8.01±0.69 0.981 0.329（6.66±0.49）1）2）7.73±1.24-5.372＜0.001

2.3 兩組患者干預前后體質量、BMI水平比較

兩組患者干預前體質量及BMI水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組患者干預后體質量、BMI水平明顯低于干預前，差異有統計學意義（t=3.283、4.875，P＜0.05）。干預組干預后體質量及BMI水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后體質量、BMI水平比較（±s）

表3 兩組患者干預前后體質量、BMI水平比較（±s）

注：a與干預前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

體質量（kg） BMI（kg/m2）組別 干預前 干預后 干預前 干預后干預組（n=45）對照組（n=45）t值P值83.75±12.71 82.12±8.51 0.717 0.475（73.97±15.42）ab 81.13±8.19-2.748 0.007 31.55±3.26 31.29±2.78 0.407 0.387（27.79±3.99）ab 30.91±2.65-4.353＜0.001

2.4 兩組患者干預前后血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較

兩組患者干預前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組患者干預后血清TC水平低于干預前，差異有統計學意義（t=11.091，P＜0.05）。干預組患者干預后血清TG、LDL-C水平低于干預前，差異有統計學意義（t=2.709、8.454，P＜0.05）。干預組患者干預后血清HDL-C水平低于干預前，差異有統計學意義（t=-3.320，P＜0.05）。干預組患者干預后血清TC、LDL-C、HDL-C水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者干預后血清TG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后血清TC、TG水平比較[（±s），mmol/L]

表4 兩組患者干預前后血清TC、TG水平比較[（±s），mmol/L]

注：a與干預前比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

組別TC TG LDL-C干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預組（n=45）對照組（n=45）t值P值5.85±0.75 5.94±0.95-0.474 0.637（4.35±0.52）ab（4.98±0.73）a-4.739＜0.001 2.73±1.48 2.92±1.36-0.612 0.542（1.99±1.08）a（1.92±0.74）a 0.377 0.707 3.51±0.71 3.45±0.62 0.416 0.679（2.42±0.49）ab（2.89±0.48）a-4.649＜0.001 HDL-C干預前 干預后1.32±0.26 1.36±0.29-0.718 0.474（1.49±0.25）ab 1.37±0.29 2.215 0.029

3 討論

3.1 強化體質量管理對2型糖尿病合并肥胖患者體質量的干預價值

肥胖增加了T2DM的發生風險，當BMI>25 kg/m2時，發生糖尿病的危險性是正常人群的4.4倍[9-10]。肥胖貫穿于糖尿病的發生、發展進程中，嚴重影響T2DM的預后。肥胖的T2DM患者其胰島素抵抗更加嚴重，而且增加了T2DM的控糖難度，罹患高血脂、高血壓及微量尿蛋白等心血管并發的癥風險以及病死率將會更高[11]。因此，減重是治療T2DM合并肥胖的基本方針。該研究干預組的45例T2DM合并肥胖患者經過強化體質量6個月后整體HbAlc水平由（8.15±0.68）%降至（6.66±0.49）%，達標率提高到80%，該組患者干預后體質量和BMI水平明顯低于干預前（P＜0.05）。與黃婧婧等[12]的研究結果相符合，正如預期通過強化體質量、量化食譜確實可以改善部分肥胖指標。因此，超重或肥胖的T2DM糖尿病患者體質量下降5%~10%即可獲得較明顯的獲益[13]。

3.2 量化飲食是2型糖尿病合并肥胖患者治療的有效舉措

飲食治療是糖尿病患者生活方式干預中最基本、最關鍵的環節[7]。美國糖尿病學會亦推薦，通過生活方式改變聯合限制能量攝入，中等程度減輕體質量（＞5%）對超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風險的個體有益[14]。由臨床專科醫師、注冊營養師、健康管理師對患者進行量化飲食、運動、行為等方面的監督和指導，全程跟蹤監測減重情況及疾病進展，提高患者對疾病的認識，理想減重，科學管理體質量。通過團隊管理模式下科學合理飲食調控，根據患者肥胖程度、代謝狀況、個人偏好等制訂個體化量化食譜[15-16]，具體到每餐各種食物的種類、量以及搭配，團隊的監督，可有效提高患者執行依從性，并配合微信平臺提醒等，促使患者積極參與糾正不良飲食偏差，形成自律行為，保持平衡飲食。該研究結果表明，通過量化飲食干預后，干預組患者能夠在半年內顯著降低2型糖尿病合并肥胖患者的體質量與BMI指數，對2型糖尿病合并肥胖的體質量控制具有明顯改善作用，優于對照組（P＜0.05）。

3.3 強化體質量管理對2型糖尿病合并肥胖患者糖脂的調節作用

2015年《中國2型糖尿病合并肥胖管理專家共識》指出[1]，2型糖尿病合并肥胖的患者管理重點是降糖、減重應雙管齊下，在綜合評估患者的血糖和肥胖程度前提下，根據患者的糖化血紅蛋白值、腰圍、BMI等來制定其管理的策略[17-18]。2型糖尿病合并肥胖患者較普通的2型糖尿病患者的控制目標更為嚴格：非空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下、空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L間、糖化血紅蛋白<7.0%；BMI應<24 kg/m2；TC和TG分別控制在4.5 mmol/L以下。糖尿病、血脂異常都是心血管疾病重要的危險因素之一[19]。該研究中多項指標（體質量、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C）有明顯改善作用，研究證實LDL-C每降低1 mmol/L可減少主要心血管事件全因死亡率10%左右，故而被認定為降脂的主要目標[20-21]。因此，強化體質量能明顯降低患者TC、LDL-C水平，對防治冠心病具有一定臨床意義。

4 小結

肥胖將嚴重影響2型糖尿病的發生、發展以及預后，我國2型糖尿病患者中就有約2/3伴有超重或者肥胖，兩者相互影響，而有效的體質量管理模式成為防治糖尿病的基本策略。該文通過總結得出體質量維持期的要點：①智慧吃動[22]，維持攝入與消耗平衡，學會食物的交換法。②堅持有氧運動[23]。③作息規律貫穿全過程。④鼓勵每天稱體質量，完成飲食日記。通過團隊模式下的強化體質量管理，讓患者堅持量化飲食，加強運動，改善行為，學會自我監測，長期維持穩定體質量不反彈，減少2型糖尿病并發癥，提高生活質量。