探討責任制整體護理對兒童糖尿病酮癥酸中毒護理研究

鄭越花，張琴華

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫院九區，福建 泉州 362000

糖尿病患兒發病主要由于胰島素正常分泌受阻，故而影響血糖、水電解質和蛋白質等出現異常，進一步發展成為重癥糖尿病，嚴重威脅患兒生命安全[1]。糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病患兒的常見并發癥，其常發生在胰島素依賴型患兒中[2]。這是由于患兒體內的胰島素相對或者絕對不足，人體靶細胞對胰島素不夠敏感使患兒出現高血糖的情況，進而誘發患兒出現高血酮的一種臨床綜合征[3]。糖尿病酮癥酸中毒發展較快，危害性以及風險性較高，需及時對患兒進行救治，以免患兒合并腎衰竭。因此，護士需要根據患兒的個體情況，為患兒制訂合理的干預措施，進而改善患兒的疾病癥狀以及生活質量[4]。而PICU護理可以對酮癥酸中毒患兒進行全面的護理，改善患兒的病情程度?；诖?，該文納入2017年7月—2020年12月期間收治的糖尿病酮癥酸中毒患兒中選取60例進行研究，以此分析責任制整體護理的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院PICU科室內接受護理的60例糖尿病酮癥酸中毒患兒研究，分為研究組與對照組，各30例。研究組：年齡5~15周歲，平均（11.84±1.29）周歲。對照組：年齡5~15周歲，平均（11.92±1.23）周歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經醫院道德倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診為糖尿病的患兒；資料完整；家屬及患兒均知曉，并積極參與。

排除標準：嚴重器質性疾病以及其他代謝疾病等；病例信息不完整。

1.3 方法

對照組實施常規護理：護士需要對患兒展開合理的措施，為患兒講解基本知識內容，疏導患兒與家屬的不良情緒。

研究組實施責任制整體護理：①責任制護理：PICU科室需建立專門的護理小組，主要由小組長負責全程護理的控制工作，小組成員負責各項護理工作。當患兒進入PICU科室之后，需要對患兒進入科室的情況進行分析以及評估，需要對患兒的職業、生活方法及心理情況（意識清楚的患者）進行分析，進而制訂針對性的護理措施，以此提高護理效果。在工作之前，護理人員須嚴格按照三查七對、無菌技術操作原則、書寫護理文書相關制度、消毒隔離制度以及探視制度等展開工作，從而規范自身的護理措施，并提高責任感。護士還需始終堅持“以人為中心”的服務理念，從患兒入科診治后，責任護士需在班期間對患兒實施全程床邊陪護，24 h密切監護患兒的病情變化，便于患兒出現意外，可以及時對患兒進行有效地處理，保證患兒的安全。②飲食計劃：責任護士需對PICU內的糖尿病酮癥酸中毒患兒做好飲食計劃，防止患兒飲食不得當引起糖尿病血糖再次升高。由于糖尿病酮癥酸中毒患兒處于昏迷狀態，護士需為患兒進行腸內、外營養支持，護士在對患兒進行營養支持之前，需要保證患兒的營養支持管道位置正確、管道通暢，避免營養支持的過程中出現不必要的情況。護士要將患兒的床頭搖高30~45°左右，便于患兒更好地接受腸內營養，避免腸內營養液返流。護士對患兒進行營養支持時，需要注意營養液的輸入速度以及輸入量，保持勻速、緩慢、逐漸加速的原則給予患兒腸內營養液。同時，護士還需注意營養液的容器，保證容器干凈、無污染。③其他護理：護士需對患兒進行迅速、有效的擴容護理措施，及時為患兒建立靜脈通路，嚴格按照醫囑對患兒進行胰島素護理。護士需遵醫囑使用微量泵對患兒靜脈注射胰島素，每間隔1 h測量一次患兒的血糖水平，護士還需密切觀察患兒的病情變化，及時發現患兒的低血糖情況。護士對患兒使用胰島素泵時，需遵醫囑合理調節胰島素泵的劑量以及速度，避免患兒出現低血糖以及腦水腫等情況。密切觀察患兒的實際情況，遵醫囑對患兒進行氧氣吸入或者呼吸機輔助呼吸護理，合理維護患兒的呼吸道氣體交換，以此改善患兒的呼吸情況。除此之外，護士要詳細記錄患兒的出入量，以此保證患兒體內液體平衡。與此同時，護士還需注意患兒合并感染、腦水腫等多個并發癥，感染作為糖尿病酮癥酸中毒的典型并發癥，也是該病的誘發因素之一。因此，護士需密切觀察患兒的情況，并遵醫囑為患者使用廣譜抗生素進行護理。護士還需嚴格按照無菌技術實施各項操作，進而控制患者出現感染的因素。此外，患者體內血漿滲透壓以及血糖迅速下降時，極易導致患者出現腦水腫的情況。若患者出現顱內壓增高癥時，需立即通知醫生，并使用甘露醇降低患者的腦水腫，但需注意觀察患者的腎功能以及體液平衡。在應用胰島素藥物進行護理時，尤其是血糖水平較高的患者，當體內酮體仍處于陽性狀態的時候。如果不及時給予患者充足的糖分，而選擇繼續對患者實施胰島素時，則患者將會出現低血糖。此時，需要警惕患者是否會出現低血糖，對患者靜脈推出50%的葡萄糖藥物，是對患者實施緊急低血糖處理的有效干預措施。當糖尿病患者合并心血管疾病后，則患者會出現失水、酸中毒等癥狀，進而誘發患者出現心衰、心律失常等病變。對患者進行快速液體輸注的時候，還需注意測量患者的中心靜脈壓以及每小時尿量等，及時將患者的體征匯報給醫生。

1.4 觀察指標

對比接受不同干預后兩組患者每小時血糖下降數值，指標有隨機血糖、1 h后隨機血糖、3 h后隨機血糖以及12 h后隨機血糖。

對比兩組患者體內酸堿紊亂糾正時間以及住院時間。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖控制情況比較

入院時，研究組隨機血糖為（30.79±1.04）mmol/L，對照組隨機血糖為（30.55±1.11）mmol/L，兩組比較，差異無統計學意義（t=0.864，P＞0.05）。研究組1 h后隨機血糖（25.43±2.43）mmol/L、3 h后隨機血糖為（13.98±2.22）mmol/L、12 h后隨機血糖（7.65±1.11）mmol/L低于對照組1 h后隨機血糖（28.11±2.01）mmol/L、3 h后隨機血糖（20.98±2.91）mmol/L、12 h后隨機血糖（9.88±1.98）mmol/L，差異有統計學意義（t=4.654、10.475、5.380，P＜0.05）。

2.2 兩組患者各項指標比較

研究組住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組體內pH值糾正成功時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項指標比較（±s）

表1 兩組患者各項指標比較（±s）

組別 住院時間（d） pH糾正時間（h）研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值6.23±2.36 11.01±2.13 8.235<0.001 11.65±1.76 13.98±1.42 20.199<0.001

3 討論

3.1 糖尿病概述

糖尿病是多種原因造成的代謝紊亂，主要特征是慢性高血糖，同時伴發作用缺陷或胰島素分泌導致的脂肪、糖及蛋白質代謝不正常，其中2型糖尿病主要是胰島素抵抗，同時出現缺乏胰島素分泌的狀況[5]。糖尿病主要是由于人體內的胰島素分泌程度不夠，或者由于人體分泌胰島素的功能發生障礙。當人體對胰島素的敏感性顯著降低之后，或者產生抵抗后，極易導致機體內的各項指標代謝出現障礙，最終使內分泌系統出現相關病變，影響機體健康。當出現糖尿病后，人體內會積累較多的葡萄糖，進而出現尿糖的癥狀。糖尿病在臨床中具有較高的發生概率，且持續的高血糖癥狀，將會導致患者出現多種并發癥，進而威脅患者的生活質量。

隨著社會經濟的迅速發展，人們實際生活的壓力顯著升高，使大家的飲食習慣也顯著發生變化。諸多人群的飲食逐漸不規律，再加上日常生活中的暴飲暴食、缺少日常鍛煉。這些因素導致糖尿病的發病群體逐漸向年輕化的趨勢發展。糖尿病作為一種高發、多發的常見病，若不及時對患者實施有效的干預措施，將會導致患者的其他器官發生病變。例如，常見的糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態等，都會對患者的生活質量及健康產生影響。因此，臨床需要合理對患者實施用藥干預，顯著提升藥物的干預效果。

除此之外，糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種慢性代謝性疾病，最主要的特征就是慢性血糖升高。糖尿病患者一般是因為胰島素的分泌出現問題或者它的生物作用受到了損害，也有兩種情況同時存在。糖尿病是當前常見的慢性病，該病的典型癥狀主要為持續性的高血糖癥狀。隨著患者的病情發展，患者將會出現不同程度的影響，進而威脅患者的健康。當機體長時間接受高血糖病變后，將會對患者的身體器官產生影響，并降低機體的正常免疫能力。另外，糖尿病會對人體的腦血管產生影響，損害腦部血管的正常皮質組成，進而出現腦部血管皮質堆積、內皮損害等癥狀，誘發一系列并發癥。一般情況下，年齡稍大的患者出現并發癥的可能性比較大，由于患者年齡顯著增大后，各項功能蛻變，無法滿足實際需求，進而導致人體發生功能代謝障礙，故出現糖尿病病變。根據相關醫學調查顯示，糖尿病發病因素存在一定的遺傳傾向，通常家族中存在糖尿病患者時，該家族人員患有糖尿病的概率要比普通人稍高一些。并且，由于患者長時間處于高血糖狀態，會出現代謝紊亂，使自身組織器官以及相關系統出現損傷，嚴重的患者會表現出失水的現象，發生機體電解質紊亂以及酸堿失衡，最終導致患者并發酮癥酸中毒。對糖尿病患者進行早期診斷、及時護理，幫助患者制訂合理的護理方案，可以避免患者疾病的發展和惡化，減少患者并發癥的發生率。

糖尿病主要分為1型糖尿病和2型糖尿病，其中1型糖尿病患者的年齡都比較小，發病比較突然，出現飲水量和排尿量明顯的增加，吃得多但是還出現消瘦的情況，血糖明顯增高，很多患者最初還會出現酮癥酸中毒，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體檢測呈現陽性，單純的使用口服藥物進行護理沒有效果，需要注射胰島素；2型糖尿病患者中老年人比較多，肥胖的人群比較容易患病，通常還會伴有高血壓、高血脂或者動脈硬化等慢性病。在發病早期沒有癥狀或者有一些輕微的身體乏力、口渴的現象。血糖升高的也不是很明顯，一般都需要進行糖耐測試才能進一步的確診。血清胰島素水平在早期比較正?；蛘叱霈F升高，到了晚期才會出現低下的情況。

3.2 酮癥酸中毒概述

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發癥之一，主要癥狀有乏力、惡心、嘔吐、腹痛、心跳偏快，嚴重者出現脫水，甚至昏迷，危及生命，所以有不舒服的癥狀一定及時到醫院就診。輕者經過給予補液，胰島素護理，糾正電解質紊亂等護理，會逐漸緩解。如果病情嚴重，或者老年患者，合并心腦血管疾病，在護理的過程中可能會危及生命。糖尿病酮癥酸中毒得到有效積極地救治，康復后是不會危及生命的。糖尿病酮癥酸中毒作為常見并發癥，根據患者的病情程度，可以將其分為輕度、中度以及重度等。大部分輕度糖尿病酮癥酸中毒患者，可以經醫院內研究室檢查酮尿、高血酮等情況，及時發現患者存在的病變，且大部分患者并沒有出現酸中毒的情況[6]。中度糖尿病酸中毒患者存在輕微的代謝性酸中毒癥狀，而重度酮癥酸中毒患者則會出現昏迷等情況，且患者還會存在二氧化碳結合能力下降等情況[7]。酮癥酸中毒患者會出現多尿、乏力、口渴以及呼吸爛蘋果味道，甚至患者還會出現庫斯莫爾呼吸、血壓下降以及休克等情況[8]。糖尿病酮癥酸中毒作為急危重癥，可以在短時間內導致患者多個臟器受到損害，并加重疾病情況，患者常入住PICU科室接受護理[9]。

由此可見，酮癥酸中毒是糖尿病患者的急性并發癥，可發生于1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他類型的糖尿病的任何時期[10]。多見于感染、停用藥物所導致，胰島素在體內絕對的缺乏，患者這時酮體升高，酮體包括丙酮、β-羥丁酸、乙酰乙酸[11-13]。是由于葡萄糖利用發生了障礙，機體能源供應減少、脂肪分解加速、酮體生成過多，如果酮體不能在肝臟完全代謝就造成酮癥酸中毒。因為酮體是強酸，就會發生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發癥之一,是由于體內胰島素嚴重不足所致[14-16]。當患者胰島素嚴重缺乏時，糖代謝紊亂急劇加重；當脂肪分解加速，酮體生成增多,超過了組織所能利用的程度時，酮體在體內積聚使血酮超標，即出現酮血癥，糖尿病時發生的酮血癥和酮尿癥總稱為糖尿病酮癥[17-18]。部分患者以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現，患者在發生糖尿病酮癥酸中毒昏迷前一般都是有先兆的，突出表現：疲倦，明顯厭食，惡心，嘔吐，極度口渴，尿量顯著多于平時；還常出現頭暈,頭痛,表情淡漠，嗜睡，煩躁，呼吸加深加快；部分患者呼出的氣體中帶有爛蘋果味。病情進一步惡化，則尿量減少，皮膚干燥，眼球下陷，脈搏細弱快速而且不規整，血壓下降，四肢冰冷。少數患者可出現腹部劇痛，很容易被誤診為外科急腹痛。

3.3 責任制整體護理概述

傳統護理模式雖然可以有效控制血糖的變化，但護理時間較短，對護理的效果依然具有一定的影響，故傳統護理無法滿足PICU內患者的實際需求，責任整體護理將患者作為中心，由專人對患者實施護理措施，可以顯著彌補工作中的不足，提高護理效果[10]。責任制整體護理作為一種將患者作為護理中心的模式，可以給予患者全面、系統的整體護理措施。并且，這一模式下，主要由患者的責任護士，從患者入院開始對患者實施護理，直至患者出院，對患者進行針對性的護理，并對患者的心理以及社會有所了解，對患者進行合理的康復護理。責任制護理的顯著特點為將患者作為護理重點及核心，由患者的責任護士對患者進行有計劃、有目的地實施護理措施，以此保證患者的護理效果。由此可見，責任制護士主要就是責任包干，即不同責任護士負責一定的患者，對患者進行全面、綜合的護理，保證護理全面、連續、全程、有效。因此，醫院需根據衛生部下達的責任制整體護理實施方案開展工作，保證護理工作有效。

該次研究結果與多名學者研究結果一致，研究結果顯示，綜合護理干預組家屬的滿意程度，血糖餐前餐后監測狀況，酸中毒癥狀積分，生存質量,PICU糖尿病酮癥酸中毒血糖糾正時間,酸中毒糾正時間，住院平均日數,酮癥酸中毒后搶救失敗率方面相比對照組更有優勢（P＜0.05）[11]。

結果顯示，入院時，研究組隨機血糖（30.79±1.04）mmol/L和對照組隨機血糖（30.55±1.11）mmol/L對比，差異無統計學意義（t=0.864，P＞0.05）。研究組1 h后隨機血糖（25.43±2.43）mmol/L、3 h后隨機血糖（13.98±2.22）mmol/L、12 h后隨機血糖（7.65±1.11）mmol/L，低于對照組1 h后隨機血糖（28.11±2.01）mmol/L、3 h后隨機血糖（20.98±2.91）mmol/L、12 h后隨機血糖（9.88±1.98）mmol/L（P＜0.05）。研究組住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）。研究組體內pH數值糾正成功的時間顯著短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，對糖尿病酮癥酸中毒患者實施責任制整體護理，可以顯著改善患者存在酸堿失衡情況，縮短糾正pH時間以及住院時間，且患者血糖可以穩定下降，并逐漸處于穩定狀態，具有較高的應用價值。