分娩鎮痛中運用智能化自控鎮痛泵改善產婦MAP、HR 及VAS 評分的研究

蘇松德，陳麗琴，翁上洋 ，辛煥貴，雷蘇丹，陳麗芳，郭麗萍

1.福建省龍巖人民醫院，福建龍巖 364000；2.福建省閩西職業技術學院，福建龍巖 364000

對于女性而言分娩期疼痛為最痛苦的經歷之一，研究證實分娩期疼痛會對母胎雙方的神經與生理功能產生影響， 且劇烈產痛也是產后抑郁的重要危險因素之一[1-2]。 但以往分娩疼痛被視為“自然過程”，部分產婦因畏懼該疼痛而要求剖宮產。 因此將分娩時疼痛減輕，避免母嬰雙方受到過多負面影響為目前產科與麻醉科關注的重點。自控鎮痛技術（PCA）的出現使得產婦可自主參與鎮痛流程， 但該技術雖然將個體化用藥水平提升，卻無法避免部分產婦的鎮痛不全現象，且有較多不良反應。 硬膜外鎮痛為產科常用的鎮痛方式，從黃韌帶穿破但不會將藥物注射至蛛網膜下腔， 有潛在孔洞形成以加快阿片類藥物與局麻藥向蛛網膜下腔的滲透，但臨床尚未統一明確其鎮痛效果與對分娩的影響。 智能化自控鎮痛泵為新型智能系統， 結合人工智能與物聯網， 為中華醫學會麻醉學分會專家共識推薦的鎮痛系統， 該院應用后發現其可提高自然分娩率與產婦滿意度，便于構建智慧產房；且該智能化鎮痛泵還可實現“三預”，即智能預警體型、評估預測母嬰情況及預測信息防止發生不良事件為母嬰安全提供保障[3-5]。 現方便選取2020 年1 月—2021 年1 月于該院產科分娩的初產婦120 例， 研究智能化自控鎮痛泵的鎮痛效果及對妊娠結局的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院產科分娩的初產婦120 例作為研究對象，隨機分為兩組。 對照組（n=65）年齡20～35 歲，平均（28.3±3.2）歲；孕周37+3～40+4周，平均（38.3±1.1）周；ASA 分級：20 例Ⅰ級，45 例Ⅱ級。 觀察組（n=55）年齡20～34 歲，平均（28.5±3.1）歲；孕周37+1～41+2周，平均（38.2±1.2）周；ASA 分級：14 例Ⅰ級，41 例Ⅱ級。 兩組基礎資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①均為足月初產婦；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；③身高為155～165 cm，體質指數（BMI）<50 kg/m2；④宮口開3 cm；⑤產婦均陰道試產且為頭位單胎；⑥患者知曉該研究并簽署同意書。 排除標準：①經產婦；②陰道試產禁忌證者及胎兒窘迫者； ③麻藥過敏史或穿刺禁忌證者； ④合并神經系統疾病或妊娠期高血壓等對研究結果產生影響的疾病者；⑤身體原因或依從性差導致無法充分配合者。 該研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

分娩鎮痛前麻醉醫生要協同產科醫生對產婦進行評估并對分娩鎮痛的過程與相關操作予以講解， 告知產婦如何配合，要求產婦或家屬簽署知情同意書。 鎮痛前均禁飲食， 進入產房后用邁瑞多功能監護儀開展常規監護， 心電圖 （ECG）、HR、MAP 等均為持續監測指標，同時還要記錄產程并監測胎心。 將外周靜脈通路開放，維持10 mL/（kg·h）的速度注射0.9%氯化鈉注射液。宮口開至3 cm 讓產婦取左側臥，常規使用16G 硬膜外穿刺針于L2～3間隙穿刺，成功后將加強型硬膜外鋼絲導管頭端置管， 置入3～4 cm， 妥善固定后產婦換為平臥位。 回抽無腦脊液與血液后注入3 mL 1%利多卡因（國藥準字H31021071），觀察3～5 min，無全脊麻或局麻藥中毒等不良反應后，觀察組與智能化自控鎮痛泵相連，泵內配方為10 mL 的1%羅哌卡因 （國藥準字H20050325）+60 mL0.9%氯化鈉注射液+30 μg 舒芬太尼（國藥準字H20054172）， 設置7 mL 為鎮痛泵的首次負荷量，5 mL/h 為持續泵注劑量，15 min 為鎖定時間，5 mL/h 為追加量，控制最大追加劑量為20 mL/h 內。 若產婦鎮痛不全， 即疼痛從VAS 評分1～3 分的輕微疼痛向4～6 分的中度疼痛轉變時由助產士或產婦追加藥物，按壓PCA 鍵即可，若藥物用完而產婦分娩仍未完成則麻醉醫生開展續泵操作。 產婦需每間隔2 h 排尿1次， 全程要密切監測胎心率與宮縮。 對照組連接鎮痛泵，泵內配方與觀察組一致，設置首次劑量為8 mL，維持劑量為8 mL/h，鎮痛泵（PCA）為2 mL，20min 為PCA間隔時間。 兩組均于娩出胎兒后2 h 停止鎮痛將硬膜外導管拔出。

1.3 觀察指標

①對兩組鎮痛前（T0）、鎮痛后30 min（T1）、宮口開至10 指（T2）、進入第二產程并用力分娩時（T3）的HR、MAP 及VAS 評分予以監測記錄。其中VAS 評分法為用10 cm 的標尺，讓產婦依據自身疼痛程度將標尺對應位置指數，無痛為0 分；輕微疼痛為1～3 分；中度疼痛為4～6 分； 重度疼痛為7～10 分。 ②記錄兩組麻醉藥物劑量。 ③記錄兩組產婦第一、 第二、 第三產程及新生兒Apgar 評分。 ④應用該院自制滿意度調查問卷調查兩組滿意度，包括鎮痛效果、專業操作、理論知識、宣教情況及服務態度等，10 分為滿分，分數越高代表越滿意。 ⑤統計兩組鎮痛中呼吸困難、低血壓等發生率及產后24 h皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等發生率。 并使用改良Bromage 評級對兩組產后24 h 雙下肢肌力進行測定，無運動阻滯即踝、髖、膝關節等屈曲不受阻為0 級（設定為0 分）；無法直腿抬起只能屈踝、膝關節則為1 級（1 分）；僅能屈踝關節無法屈膝為2 級（2 分）；踝、髖、膝關節等無法屈曲為3 級（3 分）。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用頻數和百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點MAP、HR、VAS 評分比較

兩組產婦不同時點的HR、MAP 比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；除T0 時點外，其余時點觀察組的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=13.139、13.470、5.625，P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦不同時間點MAP、HR、VAS 評分比較（±s）

表1 兩組產婦不同時間點MAP、HR、VAS 評分比較（±s）

指標組別T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）VAS（分）對照組（n=65）觀察組（n=55）對照組（n=65）觀察組（n=55）對照組（n=65）觀察組（n=55）86.3±5.4 86.6±5.7 87.5±2.8 87.3±2.7 7.4±1.1 7.6±1.2 73.6±3.8 71.5±3.7 83.2±3.7 81.6±3.4 3.1±0.5 2.0±0.4 82.6±4.1 84.3±4.3 91.2±3.2 90.2±3.1 5.2±0.6 4.0±0.3 86.9±4.3 87.8±4.7 93.5±2.8 94.5±3.1 5.9±0.7 5.3±0.4

2.2 兩組產婦相關指標比較

兩組新生兒Apgar 評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組第一、第二及總產程均明顯短于對照組，羅哌卡因、舒芬太尼均明顯少于對照組，且產婦滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦妊娠相關指標比較（±s）

表2 兩組產婦妊娠相關指標比較（±s）

組別 第一產程（min）第二產程（min）第三產程（min）總產程（min）10 min Apgar評分（分）羅哌卡因用量（mg）舒芬太尼用量（μg）產婦滿意度（分）對照組（n=65）觀察組（n=55）t 值P 值214.5±78.2 187.6±52.4 2.171 0.032 51.3±10.5 42.5±8.6 4.964＜0.001 10.3±2.4 10.2±2.0 0.245 0.807 276.1±35.2 240.3±31.7 5.808＜0.001 9.5±0.3 9.4±0.4 1.562 0.121 86.2±4.0 82.3±3.2 5.823＜0.001 28.1±1.5 24.3±1.8 12.615＜0.001 7.9±1.0 8.8±0.6 5.842＜0.001

2.3 兩組產婦妊娠結局及并發癥發生率比較

觀察組側切率為7.3%，無中轉剖宮產案例，不良反應發生率為3.6%， 與對照組比較， 差異無統計學意義（P>0.05），見表3；觀察組產后24 h 下肢肌力評分（1.9±0.3）分明顯低于對照組（1.2±0.2）分，差異有統計學意義（t=14.748，P＜0.001）。

表3 兩組產婦妊娠結局及并發癥發生率比較

3 討論

疼痛為第五生命體征， 分娩疼痛會導致產婦出現負性情緒，不僅對分娩進程與結局產生影響，還會威脅母嬰生命健康。 近年來無痛分娩在我國產科蓬勃發展，再加之二孩、三孩政策的逐漸開放，增加高齡產婦數量，使得現代女性無痛分娩需求逐漸提升。 無痛分娩的主要優勢在于鎮痛有效且非手術妊娠， 目前使用較多的技術為導樂技術與硬膜外麻醉，前者為使用熱敷、心理暗示、 放松練習及認知行為干預等協助孕婦分娩或使用導樂儀，研究證實有一定效果[6-7]。 作為有效且安全的術后鎮痛方法，PCA 被廣泛應用于各個科室中。 從人文關懷角度而言，分娩鎮痛可最大限度減輕產婦痛苦，增強自然分娩信心，將體能消耗最大限度減少，維持產婦尊嚴并享受初為人母的喜悅。 硬膜外分娩鎮痛在不同產程使用會在一定程度上影響分娩結局， 但分娩鎮痛有鎮痛不足、效率較低及管理不方便等缺陷[8-10]，而Ai-PCA 系統結合人工智能運算與物聯網技術， 可將智能報警、評估與分析及遠程監控等功能發揮，對鎮痛過程予以實時管理，提高分娩鎮痛質量。 完成操作后麻醉醫生可結合Ai-PCA 的“三預”功能開展統一智能化管理，即預警（參數異常系統會報警）、預測（結合產婦與報警情況開展評估）、預防（獲取信息后預測評估以預防不良事件）。 使用Ai-PCA 系統還可將綜合性醫院產科床位緊張形勢予以有效緩解， 同時促使醫護人員的工作方式更加智能化， 可在保障母嬰安全的前提下明顯減少醫務人員的工作量。

該組結果表明， 兩組不同時點的HR、MAP 比較差異無統計學意義（P>0.05）；除T0 時點外，其余時點觀察組的VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），硬膜外鎮痛與Ai-PCA 系統均可在減輕產婦分娩疼痛感的同時保持血壓與心率的穩定性，避免過多影響機體循環，這可能關聯于羅哌卡因聯合舒芬太尼可將協同效應發揮出來。 羅哌卡因作為臨床常用局麻藥，屬于新型長效酰胺類藥物，難以從胎盤屏障通過，不會對心血管系統與神經系統產生明顯毒性作用[8]，表現出確切的局麻效果、快速起效及長效作用等優點，0.075%～0.1%低濃度使用時只會阻滯感覺神經， 不會明顯影響子宮收縮力與胎盤的血氧供給情況[9-10]。舒芬太尼則屬于芬太尼衍生物，作為阿片類鎮痛藥效果好，可快速起效且脂溶性高，強效作用且持久，可結合于多種阿片類受體，廣泛生物轉化于肝臟中，較少引起不良反應[11]。 該藥物同樣屬于特異性μ 受體激動劑， 極易從血腦屏障與神經細胞膜通過。 有研究稱椎管內使用該藥物的鎮痛效果不會跟隨劑量而增長，但不良反應會相應增加[12-13]，因此一般采取聯合用藥方式。 二者配伍可在確保鎮痛效果的同時避免對產婦向下用力產生影響，便于促進產程進行。 而相較于硬膜外鎮痛，Ai-PCA 系統的鎮痛效果更優且藥物用量更少，可能關聯于Ai-PCA 系統脈沖泵在短時間內形成的推注壓力較高， 便于藥物高度擴散于硬膜外將阻滯范圍增加， 且藥物濃度較低對宮壓與循環也有更小的影響[14-16]。 但如何確定分娩鎮痛中Ai-PCA 硬膜外舒芬太尼與羅哌卡因的最佳劑量還需要臨床開展進一步研究。

該組結果表明，兩組新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），說明Ai-PCA 系統在鎮痛效果優良的情況下可保障母嬰安全。 該組結果還表明觀察組第一、第二及總產程均明顯短于對照組（P＜0.05）。 分娩疼痛主要在第一產程發生， 產婦子宮體纖維肌收縮規律，宮頸管收縮趨勢呈進行性，宮口持續擴張后牽拉圓韌帶引發疼痛，且宮口增大的同時疼痛感也會更強烈。有資料稱第一產程中潛伏期（宮口＜3 cm）占比約為2/3甚至更久，而分娩疼痛在產程開始便出現，持續對母嬰造成不良影響， 且隨著產程不斷進展則產婦的應激反應越強烈，減少子宮動脈收縮性血流，且疼痛會引起通氣過度，增加消耗量后誘發呼吸性堿中毒，增加不良妊娠結局發生風險[17-20]。而Ai-PCA 系統可有效縮短產程，進而減少不良母嬰結局的發生風險， 安全性更高。 此外，Ai-PCA 系統結合鎮痛之前對產婦綜合狀況的評估， 便于醫師與其需求相結合將個體化治療方案調整優化；無線智能化還可及時反饋，鎮痛期間若有異常現象發生系統會自動報警， 比如PCA 按壓頻率或次數存在異常或劑量在極限量以上、 輸注管道堵塞導致藥物不出等問題時系統會自動報警， 便于醫護人員及時對不良事件予以預測。 一旦有不良事件發生，相較于傳統硬膜外鎮痛泵Ai-PCA 系統的反饋速度與分析功能更優，將疼痛反應發生率降低并縮短持續時間[21-22]，有利于將產婦滿意度提升，該組結果證實這一點。

綜上所述，在初產婦分娩期間使用Ai-PCA 系統可有效鎮痛，保障母嬰雙方安全，還可減少醫護人員的工作量，充分體現人文關懷，提高產婦滿意度，并幫助醫院建立無痛智慧分娩醫院， 實現經濟效益與社會效益的“雙豐收”。