弱視訓練對屈光不正性弱視兒童弱視眼調節功能的影響評價研究

阮靜穎

寧德人民醫院眼科，福建寧德 352100

弱視是兒童群體常見的眼病，2011 年中華醫學會眼科學術年會小兒眼科學組關于弱視定義的專家 “共識”：視覺發育期由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于同齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2 行及以上，視力較低眼為弱視[1]。 兒童弱視主要表現為雙眼單視功能障礙或視力低下， 隨著病情的進展還能夠引起視覺運動感覺障礙、立體視覺障礙、時間-空間敏感度下降、色覺異常與視物擁擠等情況，給其學習、生活與成長發育質量帶來嚴重的影響[2]。 有研究發現，眼部屈光與調節功能密切相關，與屈光相關的調節異常包括疲勞、麻痹、調節痙攣與調節滯后等[3]。 當調節功能異常時，不僅能夠導致弱視兒童生理活動紊亂，還會干擾屈光檢查，加重患兒視疲勞感[4]。 目前，亟須通過有效的措施改善屈光不正性弱視癥狀，保障患兒的日常生活質量。 基于此，該研究分析2018 年1 月—2019 年12 月該院開展弱勢訓練的的60 例屈光不正性弱視患兒的臨床資料。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的屈光不正性弱視患兒60 例，將其作為研究組。 選擇同期于該院體檢的視力正常兒童60 名，將其作為對照組。 研究組男34 例，女26 例；年齡4～10 歲，平均（7.18±1.25）歲；雙眼弱視36 例，單眼弱視24 例。 對照組男32 名，女28 名；年齡4～10 歲，平均（7.20±1.50）歲。 納入標準：屈光不正性弱視兒童弱視符合《中國兒童弱視防治專家共識（2021 年）》[5]中的相關診斷標準；中心注視，除外斜視等眼部疾病；所有患兒家屬均對該次研究方案知情， 自愿配合相關訓練與檢查，已簽署《知情同意書》。 排除標準：嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙；溝通障礙或意識障礙；患兒依從性較差，無法遵循醫囑；既往有青光眼史、眼部手術史或眼部病變史； 近1 個月內應用過弱視相關治療藥物。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 該次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組研究對象入院后均收集一般資料、家庭史、外傷史、病史等，并進行眼科檢查，分別檢測裸眼遠視力與戴鏡遠視力。 通過自動屈光設備檢測屈光度，并進行雙眼立體視功能與運動功能檢查、眼前節檢查、眼底檢查，散瞳后行驗光檢查。 通過角膜映光法、遮蓋法、交替遮蓋法檢測眼位。 完成相關視力檢查后，研究組患兒接受弱視訓練，具體方法如下。 ①光學矯正：首先采用阿托品凝膠（國藥準字H20052295；規格：2.5 g）點眼，2 次/d，持續使用1 周。 完成點眼且睫狀肌麻痹后，檢影驗光，停用藥物3 周，待瞳孔恢復正常再次進行驗光與配鏡。配鏡15 d 時， 通過驗光設備以負鏡法對調節幅度進行檢測，調節視標。 采用驗光設備在光線充足的環境中對患兒屈光不正進行矯正。視力表放置在距離患兒40 cm處，要求其指出最佳矯正視力視標，以清晰視標為標準。逐漸增加負鏡度數，調節幅度為視標出現模糊，且不能恢復清晰，檢測5 次并取平均值。 屈光不正矯正在光線充足的環境下完成，將視標放置在距離患兒40 cm 處，患兒注視視標，翻轉鏡片±200 D，記錄可清晰看清的視標，統計可循環次數，繼而調節靈敏度。 通過融像性交叉柱鏡法對滯后進行調節， 選用融像性視標、 近視力桿、綜合驗光設備，保證光線充足，驗光設備放遠用矯正焦度，患兒眼角膜頂端0.33 m 處推至視標，雙眼前放置交叉柱鏡，負軸90°，調節瞳距，雙眼視窗開放，指導患兒注視視標，若存在調節滯后（水平線清晰度>垂直線），減少鏡片度數或增加+0.25 D 線率，直至垂直線清晰。 ②遮蓋法：先用眼罩遮蓋患兒一側眼部，強迫其使用另一側視力較差的眼睛，遮蓋6 d/次，開放1 d 后更換遮蓋眼睛。復查1 次/月，逐漸去除遮蓋。③精細訓練法：開始治療前，組織患兒進行穿珠子、描圖等集中視力的活動。 完成后再使用弱視儀（型號：HD-CAM）進行治療， 將設備抵住患兒額頭， 雙眼睜開后開啟設備，30 min/次，2次/d。 上述弱視訓練持續治療3 個月。

1.3 觀察指標

①比較研究組患兒治療前后眼調節功能指標 （屈光度、矯正視力、調節滯后量、調節幅度、調節靈敏度）；②比較研究組患兒治療后與對照組兒童的眼調節功能指標（矯正視力、屈光度、調節滯后量、調節幅度、調節靈敏度）。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組患兒治療前后眼調節功能指標對比

研究組治療后屈光度、調節滯后量較治療前低，差異有統計學意義（P＜0.05）；矯正視力、調節幅度、調節靈敏度較治療前高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 研究組患兒治療前后眼調節功能指標對比（±s）

表1 研究組患兒治療前后眼調節功能指標對比（±s）

時間 屈光度（D）矯正視力調節滯后量（D）調節幅度（D）調節靈敏度（次/min）治療前（n=60）治療后（n=60）t 值P 值7.32±1.54 6.50±1.20 3.253 0.002 0.35±0.12 0.82±0.07 26.205<0.001 1.66±0.32 1.43±0.25 4.387<0.001 11.32±1.35 13.25±1.30 7.977<0.001 5.40±1.52 6.23±1.50 3.214 0.002

2.2 研究組患兒治療后與對照組兒童眼調節功能指標對比

研究組治療后屈光度、調節滯后量較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；矯正視力、調節幅度、調節靈敏度較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 研究組患兒治療后與對照組兒童眼調節功能指標對比（±s）

表2 研究組患兒治療后與對照組兒童眼調節功能指標對比（±s）

組別 屈光度（D）矯正視力 調節滯后量（D）調節幅度（D）調節靈敏度（次/min）研究組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值6.50±1.20 0.00±0.52 38.498<0.001 0.82±0.07 1.00±0.02 19.152<0.001 1.43±0.25 0.23±0.16 31.316<0.001 13.25±1.30 15.32±1.52 8.017<0.001 6.23±1.52 6.92±0.45 3.372 0.001

3 討論

兒童弱視在眼科十分常見， 主要表現為單眼或雙眼視功能紊亂，視力下降，給患兒視覺系統發育帶來了巨大的影響[6]。 屈光不正性弱視是兒童弱視的主要類型之一，以遠視或遠視散光為主要表現，且調節功能受到明顯限制，遠看或近看時視網膜不能形成清晰影像。 眼部調節是眼部成像的重要功能，即眼睛視物時，隨著視覺距離的變化，晶狀體屈光能力出現不同改變，由遠至近時注視眼調節功能緊張， 近至遠注視時眼調節功能放松， 若眼部調節機制紊亂則無法實現雙眼的同步動作，繼而導致眼部活動異常與視疲勞，最終造成屈光不正[7-8]。 屈光與調節功能密切相關，兩者相互聯合又相互影響，調節疲勞、痙攣、麻痹與調節滯后均能夠干擾屈光狀態，引起屈光不正[9]。 有學者研究顯示，屈光不正能夠導致調節功能紊亂， 而調節功能也是屈光不正相關弱視發生與進展的主要原因[10]。 目前，如何通過有效的措施改善屈光不正性弱視的眼調節功能， 保障其生活質量已成為眼科學者研究的重點。

弱視訓練是治療屈光不正性弱視的可靠途徑之一，其通過促使患兒視覺系統形成一定認知負荷，繼而提高視覺適應力與視覺功能， 達到修復雙眼低常的作用[11]。 視功能訓練的第一步為光學矯正，以便消除視網膜成像模糊問題，刺激黃斑功能發育；遮蓋法能夠限制相對好眼的使用，繼而促進弱視眼的功能[12]。 精細訓練法則通過對弱視眼進行充足且重復的視覺刺激， 有效訓練視覺神經元網絡， 提高視網膜與中樞視細胞的敏感性，繼而促進視覺發育，達到治療弱視的目的[13]。 此外，調節作用是眼睛的重要功能，可以使眼屈光力變化并在視網膜呈現清晰鏡像[14]。 調節功能包括張力性調節、反應性調節、輻輳性調節等方面，而屈光不正性弱視患兒的眼調節主要表現為反應性調節， 包括調節幅度、調節滯后、調節靈敏度等內容異常[15]。其中調節幅度是對不斷移近視標的反應， 調節幅度低下能夠導致視近困難、視覺異常，是視功能檢查中的重要指標[16]；調節滯后可以反映出調節的準確性與反應狀態， 若調節滯后異常能夠引起晶狀體、睫狀肌效應，以及視覺信息處理中樞敏感度降低[17]；調節靈敏度能夠評估調節反應耐力，對于控制調節視力的穩定性具有重要的作用[18]。 張素雅[19]對384 例12 歲以下屈光不正弱視患兒應用了弱視訓練，結果發現該組訓練后矯正視力（0.81±0.08）、屈光度（6.51±1.22）D、調節幅度（13.26±1.38）D、調節滯后量（1.44±0.27）D、調節靈敏度（6.22±1.81）次/min 優于訓練前（0.36±0.10）、（7.32±1.55）D、（11.33±1.38）D、（1.66±0.30）D、（5.42±1.62）次/min。該研究中，研究組治療后屈光度（6.50±1.20）D、調節滯后量（1.43±0.25）D 較治療前（7.32±1.54）、（1.66±0.32）D 低（P＜0.05）；矯正視力（0.82±0.07）、 調節幅度 （13.25±1.30）D、 調節靈敏度 （6.23±1.50） 次/min 較治療前 （0.35±0.12）、（11.32±1.35）D、（5.40±1.52）次/min 高（P＜0.05）。 可見，弱視訓練不僅能夠提高患兒的視功能，還可以改善眼調節功能，促進整體視功能的恢復。 蔡晶等[20]對65 例屈光不正性弱視患兒應用弱視訓練， 結果發現該組眼調節功能得到了顯著改善，但屈光度（6.25±1.21）D、矯正視力（0.32±0.20）、調節幅度（12.31±1.25）D、調節靈敏度（5.74±1.93）次/min、 調節滯后量（1.66±0.24）D 與健康兒童組 （0.00±0.41）D、（1.01±0.03）、（15.54±1.39）D、（6.69±2.07）次/min、（0.18±0.03）D 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。該文研究結果與上述結果相近， 研究組治療后屈光度（6.50±1.20）D、 調節滯后量 （1.43±0.25）D 較對照組（0.00±0.52）D、（0.23±0.16）D 高 （P＜0.05）； 矯正視力（0.82±0.07）、調節幅度（13.25±1.30）D、調節靈敏度（6.23±1.52）次/min 較對照組（1.00±0.02）、（15.32±1.52）D、（6.92±0.45）次/min 低（P＜0.05）。 結果說明，雖然積極的弱視訓練能夠改善患兒的眼調節功能， 但短期內無法完全恢復。 鑒于該次隨訪較短，關于弱視訓練對于屈光不正性弱視兒童的遠期眼調節功能影響有待大樣本且長時間的隨訪觀察。

綜上所述， 屈光不正性弱視兒童的眼調節功能明顯異常， 而采用弱視訓練能夠有效改善弱視眼調節功能，適于臨床推廣。