輸尿管軟鏡取石術和經皮腎鏡碎石術治療1～2 cm腎結石臨床對比分析

師保健，許巖芳

福建省南平市第二醫院泌尿外科，福建南平 354200

腎結石是由草酸、鈣、胱氨酸、尿酸等晶體物質異常聚積在腎臟中導致的泌尿系統疾病， 多見于青壯年男性患者，其中結石較大者表現為腰部酸脹不適，活動量增加時有鈍痛或隱痛感， 較小結石則表現為腰腹部陣發性劇烈絞痛[1]。 據相關調查統計顯示，我國腎結石的發病率約占7.54%，且逐年攀升[2]。傳統治療腎結石主要采用開放取石手術，但具有創傷大、出血多、并發癥高、不利于術后恢復等缺陷[3]。 近年來，隨著微創技術的日趨完善， 微創技術也逐漸取代傳統開放手術成為治療腎結石的可靠手段[4]。 目前，臨床治療腎結石的微創技術主要包括輸尿管軟鏡取石術（flexible ureteroscopic lithotripsy,FUL） 與微通道經皮腎鏡碎石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,mPCNL），其中直徑>2 cm 的腎結石通常選用mPCNL 術，而臨床對于有手術指征的小結石（直徑≤2 cm）手術方式仍具爭議性[5]。為了進一步完善腎結石患者的治療方案， 該研究方便選擇2018 年12 月—2020 年12 月該院收治的68 例患者（腎結石直徑1～2 cm）作為研究對象，對其分別應用FUL 與mPCNL 治療，并對其臨床治療效果與安全性進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68 例研究對象均為方便選取該院收治的腎結石（直徑1～2 cm）患者。 以隨機數表法劃分為兩組，各34 例。對照組：男20 例，女14 例；年齡23～65 歲，平均（44.65±5.10）歲；結石直徑為1.1～2 cm，平均（1.68±0.20）cm；其中位于左腎16 例，右側18 例；病程3～15 個月，平均（9.15±2.03）個月。 研究組：男21 例，女13 例；年齡23～64 歲，平均（44.68±5.00）歲；結石直徑為1.2～2 cm，平均（1.68±0.18）cm；其中位于左腎17 例，右側17 例；病程3～14 個月，平均（9.18±1.98）個月。 上述基線資料對比，兩組之間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 該院醫學倫理委員會已對該次研究方案進行審核與批準。納入標準：符合《泌尿系結石臨床診斷治療學》[6]中對于腎結石的診斷標準，且經泌尿系統CT 與腹部平片檢查證實；結石直徑1～2 cm；單發結石；該次研究已向研究對象與其家屬進行充分告知知情， 已簽署 《知情同意書》。 排除標準：嚴重尿路感染、腎積膿、腎積水；多發腎結石；嚴重畸形、輸尿管狹窄與腎解剖異常；近1 個月內應用過抗凝藥物治療者；惡性腫瘤；嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙；有精神疾病史。

1.2 方法

對照組應用mPCNL 治療，方法：協助患者取截石體位，行持續硬膜外麻醉或全麻，在膀胱鏡或輸尿管鏡觀察下將F5 輸尿管置入患側，插入并固定導尿管。 調整患者至俯臥體位，采用超聲對結石進行定位，以穿刺架向腎盞插入穿刺針， 針芯拔出后若見尿液流出說明成功穿刺，之后置入導絲，通過筋膜擴張器擴張穿刺通道，直至F16，留置F16 鞘，開放經皮腎取石通道。 微創腎鏡由經皮腎通道置入腎內集合系統，探查結石，發現結石后以鈥激光碎石，由灌注水流將碎石沖出，對于無法沖出的結石以取石鉗夾出。 再次觀察腎內集合系統中是否存在殘留結石， 留置F16 腎造瘺管與F6 雙J管，以及尿管。術后3 d 行腹部平片檢查，確定雙J 管位置與碎石效果，之后將腎造瘺管拔出，術后2～4 周將雙J 管拔除。 研究組應用FURL 治療，方法：協助患者取截石體位，行持續硬膜外麻醉或全麻，在輸尿管硬鏡觀察下沿導絲進至患側輸尿管，首先觀察腎盂，留置導絲，若術中發現開口或輸尿管狹窄可留置F6 雙J 管， 術后1～2 周拔除，之后沿導絲放置輸尿管鏡輸送鞘F12～14，沿輸送鞘向腎盂置入輸尿管軟管。 待探查到結石后置入鈥激光光纖200 μm，從結石周圍對其進行蠶食，之后用套石網籃取石。 留置導尿管，以及雙J 管F5～7 引流。術后2～4 周行腹部平片檢查，無異常后將雙J 管拔除。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者一期結石清除率。 ②比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。 ③通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）比較兩組術后6 h與24 h 時的疼痛情況。 VAS 量表評分范圍為0～10 分，其中10 為劇烈疼痛，0 分為無痛，分值越高，疼痛越重。④比較兩組患者術后并發癥情況（肉眼血尿、石街、發熱、腎包膜下血腫、腎絞痛等）。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較進行Fisher 精確檢驗或χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一期結石清除率對比

研究組患者一期結石清除33 例，對照組32 例。 研究組一期結石清除率97.06%與對照組94.12%對比差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間對比

兩組手術時間對比差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術中出血量與住院時間較對照組低， 差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間對比（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間對比（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL） 住院時間（d）研究組(n=34)對照組(n=34)t 值P 值52.65±16.52 53.65±14.89 0.262 0.794 3.48±1.50 15.03±3.03 19.920<0.001 5.30±1.32 7.02±1.50 5.019<0.001

2.3 兩組患者術后6 h 與24 h 時疼痛情況對比

研究組術后6 h 與24 h 時VAS 量表評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表2。

表2 兩組患者術后6 h 與24 h 時的疼痛情況對比[（±s），分]

表2 兩組患者術后6 h 與24 h 時的疼痛情況對比[（±s），分]

組別術后6 h 術后24 h研究組(n=34)對照組(n=34)t 值P 值4.02±1.32 5.82±1.52 5.214<0.001 1.52±0.45 3.02±0.65 11.460<0.001

2.4 兩組患者術后并發癥情況對比

研究組術后并發癥發生率5.88%較對照組26.47%低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況對比[n（%）]

3 討論

腎結石是泌尿系統的常見病之一， 嚴重影響了人們的健康與生活質量。 目前，隨著微創技術的發展與完善，微創FUL 與mPCNL 技術也在腎結石患者中得到了廣泛的應用[7]。 其中mPCNL 是國內外公認的腎結石標準治療技術，歐美泌尿外科指南推薦PCNL 作為復雜性腎結石與直徑>2 cm 腎結石的一線方案[8]。 mPCNL 是在PCNL 技術上改進而來的微創術式，通過改良標準通道后，mPCNL 亦適用于直徑≤2 cm 的腎結石患者， 能夠有效減輕術中腎實質損傷[9]。 FUL 是一種新型的微創技術，其利用人體自然腔道清除結石，十分適用于小體積腎結石患者，且在體形肥胖穿刺困難、腎功能不全、解剖學異常、 孤立腎等患者中也具有顯著的應用優勢[10]。目前， 臨床對于FUL 與mPCNL 技術治療直徑1～2 cm腎結石的效果仍有爭議性， 而如何通過安全且高效的術式提高腎結石患者的結石清除率仍是臨床學者研究與關注的焦點[11-12]。

學者郭紹洪等[13]回顧性分析了93 例直徑1～2 cm無積腎結石患者的資料，其中行FUL 治療患者一期取石率98.0%較mPCNL 患者86.7%高，住院時間（5.43±1.41）d、術中出血量（3.27±1.48）mL 較mPCNL 患者（7.01±1.69）d、（15.18±3.39）mL 低。 該文研究結果中的一期取石率與上述結果不一致，可能與研究樣本情況、術者操作水平的差異性有關。 該文研究結果顯示，研究組一期結石清除率97.06%與對照組94.12%對比差異無統計學意義（P>0.05）。 同時，研究組手術時間（52.65±16.52）min 與對照組 （53.65±14.89）min 對比差異無統計學意義 （P>0.05）， 研究組術中出血量 （3.48±1.50）mL、 住院時間（5.30±1.32）d 較對照組 （15.03±3.03）mL、（7.02±1.50）d低（P＜0.001）。 該研究認為，FUL 與mPCNL 技術對于直徑1～2 cm 腎結石的清除效果相當，但FUL 能夠有效降低術中失血量，縮短住院時間。究其原因可能為mPCNL術中難以直接識別腎小盞部位，穿刺難度相對較大，加之擴張通道與穿刺時易損傷腎實質血管、肋間血管，術中操作時鞘擺動角度過大也能夠導致盞頸撕裂與葉間血管破裂， 繼而增加了術中出血量， 干擾康復進程[14]；FUL 則經人體自然腔道作為入路方式， 不僅可以進入硬鏡無法到達的腎內部處理結石， 還能夠避免mPCNL穿刺所致的腎臟損傷，減少了術中出血量[15-16]；FUL 在輸尿管軟鏡觀察下進行相關操作， 能夠輕松處理結石移位情況，且輸尿管軟鏡鞘也能夠保護輸尿管壁，減少組織損傷，繼而降低術中出血量[17-18]。郭軍等[19]將120 例2～3 cm 腎結石患者隨機分為兩組， 分別行FUL 與mPCNL 治療，FUL 組術后4 h 時VAS 評分（4.10±1.02）分、48 h 時（0.89±0.22）分均低于mPCNL 組（6.84±1.28）分、（2.10±0.64）分。 李雪鋒等[20]對57 例2～4 cm 腎結石患者應用了mPCNL 治療，68 例患者應用了FUL 治療，結果顯示FUL 組術后并發癥7.35%低于mPCNL 組17.54%。 該文研究與上述結果相近，研究組術后6 h 時VAS 量表（4.02±1.32）分、24 h 時（1.52±0.45）分較對照組（5.82±1.52）分、（3.02±0.65）分低（P＜0.001）。研究組術后并發癥發生率5.88%較對照組26.47%低（P＜0.001）。可見mPCNL 屬于侵入性治療手段，仍存在強烈的術后疼痛感，增加了出血、發熱等并發癥風險，而FUL 對于腎損傷更為輕度，極大程度地改善了疼痛程度，降低術后并發癥發生率。

綜上所述，FUL 與mPCNL 技術均能夠有效清除直徑1～2 cm 腎結石，但FUL 在術中出血量、術后疼痛、并發癥、康復速度方面更具應用優勢。