探討改良外傷大骨瓣手術對重型腦外傷的治療效果與并發癥情況

許悅，馮曉東，葛志強

太倉市第一人民醫院神經外科，江蘇太倉 215400

腦外傷是由于頭腦部受嚴重外力影響的創傷，具有病情發展迅速且兇險的特點，患者臨床表現多有惡心、頭痛、嘔吐、昏迷、失語、意識障礙等，致殘率、病死率均比較高[1-2]。 臨床治療手段多為外傷大骨瓣手術，該手術通過開放顱腔、清除骨片及顱腔內病變位，可有效減小患者顱內高壓，以提高患者的生存率。 但外傷大骨瓣手術雖對重型腦外傷有一定治療效果[3-4]，術中操作復雜、用時長、出血多的因素，易使患者頭腦部組織受到傷害，引發患者切口疝、顱內感染、腦脊液漏及癲癇等多種并發癥，對患者的預后恢復造成不利影響[5-7]。 故臨床對于該類患者的治療上，應予以大骨瓣術一定改良，臨床相關研究發現，改良大骨瓣術的應用對于術后并發癥的發生具有控制作用，且對于患者的昏迷評分、治療效果皆有改善作用。 為進一步探究改良外傷大骨瓣手術的應用價值，該院選取2017 年1 月—2019 年12 月神經外科診治的137例重型腦外傷患者作為該次觀察對象，分析了改良外傷大骨瓣手術的安全性和臨床療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料收集對象為該院神經外科診治的137例重型腦外傷患者，按不同手術方法進行隨機采樣分組，分成68例對照組，69例研究組。 對照組男38例，女30例；年齡26～57 歲，平均（40.54±2.12）歲。 研究組男37例，女32例；年齡25～58 歲，平均（40.51±2.13）歲。兩組患者年齡、性別等資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該次研究經該院的醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均了解該次研究內容，并簽署知情同意書。

納入標準： ①已通過有關檢查診斷為重型腦外傷；②顱內血腫量符合重型腦外傷標準；③無其他原發性疾病。

排除標準：①高血壓、經常性頭痛、顱腦腫瘤疾病者；②凝血障礙者；③有其他嚴重疾病者。

1.2 方法

兩組患者術前均采取過度換氣、脫水等方式進行治療，術后均進行常規抗感染等對癥治療。

對照組患者予以常規大骨瓣手術進行外傷治療，手術操作具體如下：術中患者體位取仰臥位，常規消毒麻醉后，依據患者病變位置，做馬蹄狀切口于患者額顳部或顳頂前方1 cm 處并對硬膜下血腫進行清除，并保證耳郭的骨窗底部后進行骨瓣去除，大小為10 mm×10 mm[8-9]，使用顳淺筋膜、自體骨膜、人工硬膜補片等修補材料對硬膜進行修補，修補完畢后進行縫合并置殘腔引流管。

研究組患者采取改良外傷大骨瓣手術進行治療，手術操作具體如下：術中患者體位取平仰臥位，常規消毒麻醉后以大額顳入路，鉆6 個孔于顱頂并將顱骨以銑刀切開，打開顱骨骨瓣后將顳骨鱗部、蝶骨嵴外側以鷹嘴鉗除去，完全暴露頂葉、額葉、顳葉、前顱窩、中顱窩等區域，擴開術野后清除顱內血腫、壞死等組織并觀察出血狀況。 以0.9%氯化鈉注射液沖洗后對硬膜進行以顳淺筋膜、自體骨膜、人工硬膜補片等修補材料對硬膜進行修補[10-11]，縫合創口后置殘腔引流管。 如果患者的病情比較嚴重，可以先在患者顳部做小切口進行鉆孔，將骨頭顯露后切開其腦硬膜，把腦硬膜內的血液凝塊、血性腦脊液先行排放干凈，以盡可能地較大幅度降低顱內壓，將骨窗的下方擴大到平顴弓處，后方擴大到乳突前方處，前方擴大到額嵴，充分將患者的前顱、中顱底窩暴露，并順著頭顱底部將硬膜剪開，并按照倒T 的形狀切開，清除其中已經壞死、挫傷、血腫的腦組織。 如果患者發生腦膨出，則應去除骨瓣，或轉為漂浮骨瓣。

1.3 觀察指標

對比兩組患者術前、術后的GCS 評分：對兩組患者昏迷程度，通過格拉斯哥預后標準評分量表評定，涉及患者睜眼能力、語言能力和運動反應能力，滿分為15 分，15 分表示意識清醒；3～8 分表示患者處于昏迷狀態；3 分以下則為氣管插管無法發聲的重度昏迷。 患者獲得分數越高，表明患者處在越清醒狀態。

觀察患者術后療效，判斷標準分為：①患者術后各項臨床指標恢復，日常生活功能明顯改善為顯效；②患者術后可進行簡單活動,日常生活功能輕微改善為輕度殘疾；③患者術后無法正常生活，且活動能力低下為重度殘疾；④患者術后無任何主動活動，認知能力喪失，僅保持正常的心跳、血壓、呼吸、代謝等功能為植物存活；⑤患者生命體征喪失為死亡。 統計患者的治療有效率和病死率。 治療總有效率=輕度殘疾率+顯效率。

觀察兩組患者術后出現顱內感染、癲癇、切口疝、腦脊液漏等并發癥情況，并統計兩組發生率比較。

對比兩組患者經手術治療后血清中的炎性因子水平，在患者空腹狀態下予以靜脈血抽樣檢測，血清中超敏C 反應蛋白(hs-CRP)的檢查通過濁度測定法進行，血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α）、白細胞介素6(IL-6)的檢查通過酶聯免疫吸附試驗進行測定。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（±s） 表示，進行t 檢驗； 計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GCS 評分比較

兩組患者GCS 評分術前對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組GCS 評分對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術前、術后兩組患者GCS 評分比較[(±s),分]

表1 術前、術后兩組患者GCS 評分比較[(±s),分]

組別術前 術后研究組（n=69）對照組（n=68）t 值P 值7.18±1.67 7.23±1.71 0.173 0.863 13.26±1.28 11.57±1.09 8.315＜0.001

2.2 兩組患者病死率和治療有效率比較

對照組和研究組的治療總有效率分別為66.18%、81.16%，分別為14.71%、2.90%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病死率和治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者血清中的炎性因子水平比較

在血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）水平的比較中，研究組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清中炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組患者血清中炎性因子水平比較（±s）

組別 hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）研究組（n=69）對照組（n=68）t 值P 值5.94±1.37 13.17±3.55 15.769＜0.001 12.33±4.18 20.21±5.13 9.863＜0.001 8.17±2.17 14.05±3.67 11.434＜0.001

3 討論

在創傷類型的疾病中，腦外傷為常見的類型之一，創傷原因多為外力作用使患者頭部出現損傷，該類損傷易引發腦功能不同程度的障礙，例如記憶、意識等，后果較為嚴重[12-14]。且患者的臨床表現也會因創傷部位的不同出現各種癥狀，彌散性的腦損傷會使患者意識出現障礙，甚至昏迷，病情發展至最后患者記憶能力和正常睡眠都會受到不同程度的影響[6,14-16]。語言、感覺、聽覺、行動等功能障礙為腦外傷的主要表現。 重型腦外傷的病情更為嚴重，需立刻進行科學的針對性治療措施，防止患者出現死亡[17-18]。

重型腦外傷患者通常會因創傷出現腦水腫，從而導致顱內血腫的出現，且腦脊液、腦血容量的代償作用，進一步增加患者的顱內壓力，使重型腦外傷患者的病情變化迅速，且致殘率、致死率升高。臨床對于重型腦外傷患者的急救治療措施應清除血腫以減輕患者顱內壓力為原則，增加該類危重疾病患者的生存概率。 傳統的常規外傷大骨瓣手術雖有一定療效，但術時較長，且切口較大，導致患者術中出血量較大，極易損傷患者頭腦部組織，致使患者出現切口疝、顱內感染、腦脊液漏及癲癇等多種并發癥，不利于患者的預后恢復[19-20]。

改良后的大骨瓣術在和傳統大骨瓣手術的比較上，有更為理想的手術切口，對于嚴重腦外傷的治療，可通過暴露頂葉、額葉、顳葉、前顱窩、中顱窩等區域更好的展開術野，有效清除血腫、硬膜，且通過抑制前中顱底、橋靜脈、巖竇、矢狀竇、橫竇出血狀況，以降低術中出血，從而降低再次手術的風險。 手術因術野擴大后，其精確性、操作性更加良好，有效控制患者出現各種并發癥情況，提高患者的預后。

數據顯示，術前患者GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后GCS 評分為（13.26±1.28）分，高于對照組（P＜0.05）；研究組治療總有效率為81.16%，高于對照組（P＜0.05）；研究組并發癥的發生率為10.14%，低于對照組（P＜0.05）； 研究組hs-CRP（5.94±1.37）mg/L、TNF-α（12.33±4.18）ng/L、IL-6（8.17±2.17）ng/L，均優于對照組（P＜0.05）。 提示改良外傷大骨瓣手術治療重型腦外傷的效果優于傳統的大骨瓣手術，造成這一結果的原因是改良手術后以大額顳入路做切口，暴露骨瓣的范圍更大，便于手術醫生及時進行止血、清除壞死腦組織的操作，能更好地降低并發癥發生的風險； 而且改良手術實施的過程中，顱內壓的降低速度比較緩慢，能有效預防腦水腫等并發癥的發生。在改良手術的同時還能進行腦疝復位，促進腦靜脈的回流，改善腦組織的缺血、缺氧狀況，防止顱內壓的惡性升高。 該次研究結果與馬宇宏[21]的研究結果一致，該研究顯示，觀察組患者術后3、6個月的GCS 評分(10.15±2.32)分、(13.65±2.18)分均高于對照組(8.10±2.01)分、(10.12±2.15)分；觀察組患者的手術總有效率(90.00%)高于對照組(60.00%)；觀察組患者的術后并發癥總發生率(5.00%) 低于對照組(30.00%) (P＜0.05).

綜上所述，在重型腦外傷的治療中，改良外傷大骨瓣手術的應用對患者GCS 評分具有改善作用，且能有效減少并發癥風險并提高治療效果。