飛秒激光輔助白內障手術治療硬核白內障臨床效果分析

閆軍，趙旭東

烏魯木齊愛爾眼科醫院青白科，新疆烏魯木齊 830000

白內障是一種重要的致盲眼病，由于全球社會向老齡化的演變，白內障患病率還在進一步升高。 硬核白內障（hard nucleus cataract，HNC）是白內障中的一種類型，是指中央核心致密堅硬，較難破碎，處理相對較難。 飛秒激光可在狹小空間聚集高量的能量密度，可精準破碎組織，以往常用于角膜屈光手術[1-2]。 近年來研究者將其輔助白內障手術運用于治療HNC，顯現出了一定的優勢[3-4]。 該研究以該院2019 年4 月—2020 年11 月行45例飛秒激光輔助白內障手術（femtosecond laser assisted cataract surgery，FLACS）治療的HNC 患者為例，觀察FLACS 治療HNC 患者的臨床效果，并與傳統傳統超聲乳化術（phacoemualsification，PHACO）手術組對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院行45例FLACS 治療的HNC 患者為觀察組，并選擇同期行傳統PHACO 治療的45例HNC患者為對照組。所選患者均符合國內白內障相關診斷標準[5]，且依據Emery 核硬度分級均為Ⅳ～Ⅵ級，具有完整臨床資料，已簽署知情同意書。 排除眼部解剖異常、合并眼球震顫等病癥而術中無法配合手術者、晶體脫位、眼部外傷史患者。 觀察組中男27例、女18例，平均年齡（70.28±8.84）歲。 對照組中男25例、女20例；平均年齡（70.17±9.21）歲。 兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對照組行傳統PHACO 及人工晶體植入。 使用超聲乳化儀前將參數進行如下設置： ①能量上限50%；②最大負壓320 mmHg；③灌注液流量35 mL/min；④灌注液高110 cm。 術前30 min 常規用復方托吡卡胺點眼進行散瞳，沖洗結膜囊、消毒麻醉后鋪術巾，將薄膜貼紙粘貼在眼瞼部位并將患眼瞼緣予以包裹。開瞼器開瞼后在2 點鐘方位切開0.8 mm 并向前房內注射透明質酸鈉，隨即在顳上（右眼）或鼻上（左眼）做3 mm手術切口，連續環形撕囊，分離晶狀體核和皮質，以攔截劈核法實現硬核乳化過程并將核予以吸出，抽吸皮質后往囊袋內注射透明質酸鈉并將人工晶體植入，將殘余透明質酸鈉清除后水密角膜切口，術眼結膜囊以妥布霉素地塞米松點眼并包扎，手術完畢。

觀察組行FLACS 及人工晶體植入。使用飛秒激光儀前設置好相應參數，撕囊口直徑5 mm，Chop6 激光預劈核，主切口、側切口分別為3 mm、0.8 mm。 術前30 min常規用復方托吡卡胺點眼進行散瞳，沖洗結膜囊、消毒麻醉后鋪術巾，開瞼器開瞼后連接好激光探頭，囑患者注視指示燈，并調節好接口端位置，使其居于患眼角膜緣正中，確認接觸良好后，將位置予以固定，進行負壓吸引后對角鞏膜緣定位，主切口及前囊膜切口位置進行微調，啟動OCT 成像系統對前節清晰圖像進行捕捉，以確定前囊膜的高低點以及囊膜前后位置，微調前囊膜切開厚度、劈核厚度以及切口的參數，使術眼保持穩定后立即開動激光，結束后馬上將踏板放開并將負壓予以解除，再轉移到PHACO 手術臺，常規用鹽酸丙美卡因進行表面麻醉，消毒、沖洗結膜囊后將薄膜貼紙粘貼在眼瞼部位并將患眼瞼緣予以包裹，開瞼器開瞼，以特殊切口分離器將角膜主、側切口進行分離并注射透明質酸鈉，以撕囊鑷撕開囊膜，分離晶狀體核和皮質等后續手術操作與對照組基本一致。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組手術平均超聲功率、實際超聲乳化時間、有效超聲乳化時間、術后3 d 角膜水腫程度以及術后3 d、7 d、28 d 裸眼遠視力（Uncorrected distant vision，UDVA）和矯正遠視力（Correction of distant vision，CDVA）。 其中UDVA、CDVA 檢測值轉化成最小分辨角對數視力后進行比較[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況對比

與對照組相比，觀察組平均超聲功率較低，實際超聲乳化時間與有效超聲乳化時間較短，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者術中情況對比(±s)

表1 兩組患者術中情況對比(±s)

組別 平均超聲功率（%）實際超聲乳化時間（s）有效超聲乳化時間（s）觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值15.18±2.48 19.74±3.08 7.736＜0.001 63.31±9.52 81.36±10.71 8.450＜0.001 13.07±2.24 17.48±2.76 8.323＜0.001

2.2 兩組患者術后UDVA 和CDVA 數值變化對比

兩組術后隨著時間推移，UDVA 和CDVA 數值逐漸降低，且各時間點觀察組UDVA 和CDVA 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者術后UDVA 和CDVA 數值變化對比[(±s)，logMAR]

表2 兩組患者術后UDVA 和CDVA 數值變化對比[(±s)，logMAR]

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值UDVA術后3 d 術后7 d 術后28 d CDVA術后3 d 術后7 d 術后28 d 0.15±0.02 0.18±0.03 5.582＜0.001 0.11±0.03 0.16±0.02 9.303＜0.001 0.05±0.02 0.12±0.03 13.024＜0.001 0.09±0.02 0.11±0.03 3.721＜0.001 0.07±0.01 0.09±0.01 9.487＜0.001 0.05±0.02 0.07±0.02 4.743＜0.001

3 討論

HNC 由于晶體放射狀縫平面強力粘附于后核上區并最終演變為結構致密的后核板，導致了晶體的核分離困難，采取傳統PHACO 時，分離的核碎片可被晶體深層緊密粘合而使核分離難以完全分離，核碎片在中心部位交錯，使囊袋內超聲乳化風險明顯增加[7-8]。HNC 的晶體囊膜亦常有缺失或變薄現象，其中能起到保護功能的外核層以及晶體皮質常常缺失，因此核碎片的邊緣容易導致術區創傷后果，故此，傳統PHACO 治療HNC 不但所需時間長，而且由于術中常要求提高能量，從而造成并發癥風險增高，易引起患者預后不良[9-11]。

飛秒激光則是以脈沖方式進行操作，持續時間更短，其能量需要降低，因此FLACS 治療HNC 能夠發揮出飛秒激光的優勢，取得顯著效果[12-14]。通過該研究結果可見，與對照組相比，觀察組平均超聲功率（15.18±2.48）% vs（19.74±3.08）%低，實際超聲乳化時間（63.31±9.52 ）s vs（81.36±10.71）s 與有效超聲乳化時間（13.07±2.24）s vs（17.48±2.76）s 短（P＜0.001）；這與陳心怡[15]的研究結果一致，其研究表示，FLACS 組平均超聲功率[（14.38±3.62）% vs （21.94±4.30）%]、實際超聲乳化時間[（60.23±27.74）s vs （84.58±42.58）s]、有效超聲乳化時間[（12.19±6.10）s vs （19.08±7.13）s]均顯著小于HNC 組（P＜0.001）。 Popovic 等[16]學者也曾在研究中指出，FLACS 治療HNC 可運用飛秒激光預劈核，對劈核深度進行精準控制，使晶體硬核分為多個交叉塊狀，從而使術者更方便進行超聲乳化操作，其研究結果與該文上述結果基本相一致。 該研究還發現，兩組術后隨著時間推移，UDVA 和CDVA 數值逐漸降低，兩組術后隨著時間推移，UDVA 和CDVA 數值逐漸降低，且各時間點觀察組UDVA [術后3 d：（0.15±0.02）logMARvs（0.18±0.03）logMAR，術后7 d：（0.11±0.03）logMAR vs（0.16±0.02）logMAR，術后28 d：（0.05±0.02）logMAR vs （0.12±0.03）logMAR]和CDVA[術后3 d（0.09±0.02）logMAR vs （0.11±0.03）logMAR，術后7 d：（0.07±0.01）logMAR vs（0.09±0.01）logMAR，術后28 d：（0.05±0.02）logMAR vs（0.07±0.02）logMAR]均低于對照組（P＜0.05），說明FLACS 治療后的HNC患者視力改善明顯優于傳統PHACO 手術組，分析其原因應為FLACS 手術撕囊更為精準，能在很大程度上避免傳統PHACO 中的手工撕囊所引起的組織損傷，因此對于術后視功能的提升更有幫助[16-18]；這與陳心怡[15]的研究結果一致，其研究表示，FLACS 組UDVA（術后1 d：0.21±0.19）logMAR vs （0.24±0.18）logMAR術后7 d：（0.18±0.14）logMAR vs （0.23±0.16）logMAR，術后28 d：（0.10±0.09）logMAR vs （0.13±0.12）logMAR和CDVA9 [術后1 d：（0.15±0.19）logMAR vs （0.17±0.13）logMAR，術后7 d：（0.10±0.11）logMAR vs （0.15±0.12）logMAR，術 后28 d： （0.06 ±0.07）logMAR vs（0.13±0.10）logMAR 均低于HNC 組（P＜0.05）。

綜上所述，FLACS 治療HNC 患者，能夠大大縮短超聲乳化操作時間，降低超聲能量功率，減輕角膜受到的損傷，改善HNC 患者視力，具有顯著的臨床應用價值。