家庭醫生-專家“雙簽約”模式在社區老年慢病患者管理中的應用

宋建玲，饒志偉，韓魁，葉征，周文佳，陳輝

上海市普陀區長風街道長風社區衛生服務中心全科團隊，上海200062

當前在臨床上，慢性疾病的發病率逐漸的升高，在老年人群體中慢性病的發病率高居不下，不僅與患者的年齡有關，也與身體因素、環境因素等有關。近幾年老齡化進程的加快，使得老年慢性病問題日漸突出，成為社會關注的問題，在一個社區中老年慢病患者越來越多，各種慢病對患者的身心造成較大的危害和影響，在飽受身體折磨的同時，也影響著心理健康[1-2]。有調查顯示在社區老年人中，不良情緒和心理發生率較高，對患者的身心健康產生的影響較大，關愛老年人，關愛生活，需要從關愛老年人身心健康開始[3]。慢病患者焦慮抑郁這一心理狀況對慢病的治療造成了影響[4]。

當前產生的一種慢病管理模式，就是針對慢性病患者以及其存在的發病風險因素進行定期的檢測評估、連續的監測等，評估與綜合干預管理的醫學行為及過程[5]。而社區全科醫師在慢病合并焦慮抑郁患者的診療中扮演著重要的角色。全科醫師在社區患者的診療中，不僅需要關注患者的身體健康，還需要關注其心理健康，從健康生活方式、心理指導、藥物治療等方面入手，為患者提供全面的干預指導，幫助穩定患者情緒，提高配合度，促進生活質量的提高。因此，如何有效提高老年慢病管理效果，改善老年患者焦慮抑郁狀態，已經成為目前慢病管理的研究熱點。本文探索家庭醫生-專家“雙簽約”[6]管理模式在老年慢病患者管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象從慢病管理系統中選取2019年5月-2020年3月在長風社區衛生服務中心管理的老年慢病患者，隨機抽取120 例老年慢病患者，患者的慢性類型有高血壓、2 型糖尿病、高血壓合并糖尿病，按照病種、性別、年齡進行編號，隨機分為對照組和觀察組，每組各60 例。所有患者年齡61～83 歲，平均（73.9±8.6）歲，其中男性52 例，女性68 例；對照組年齡62～82 歲，平均（74.3±8.1）歲，其中男性27 例，女性33 例；觀察組年齡61～83 歲，平均（73.7±8.9）歲，其中男性25 例，女性35 例。

1.2 病例選擇 入選標準：（1）符合入選患者慢性疾病的相關診斷標準；高血壓符合《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017 版) 診治要點》[6]，糖尿病符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]。（2）精神狀態、語言溝通能力正常；（3）知情且自愿參與。排除標準：（1）非本組研究中慢性者；（2）心肝腎功能不全者；（3）精神異常、語言障礙者。（4）不能理解配合。

1.3 研究方法 對照組完成“1+1+1”簽約，然后對本組的患者試試常規的慢病管理模式，根據患者的情況，為其建立健康檔案，定期隨訪并為患者宣講疾病的相關知識等。

觀察組完成家庭醫生-專家“雙簽約”，給予專家指導下的分層慢病管理干預。具體如下：按照生命周期理論[8]，將本組的患者作為被管理者并對其進行自制的問卷調查，根據調查的結果將患者分為4 種類型，然后對其進行分層慢性管理干預。患者劃分的4 種類型，及管理干預方法分別為：L1 型：缺乏慢病知識，且治療信心、自我管理能力差，對其需要進行明確的管理干預，并幫助患者制定治療目標，加強指導和監督；L2 型：治療信心較高，慢病知識、自我管理能力差，該類型的患者需要對其進行監督，并對其進行積極的引導，幫助提升自我管理能力和疾病認知；L3型：慢病知識、自我管理能力較好，但是缺乏治療信心，該類型的患者會存在明顯的焦慮抑郁等不良心理狀態，所以需要對該類患者進行積極的心理疏導，給與患者更多的關心、鼓勵、支持；L4 型：慢病知識、治療信心、自我管理能力均較好，該類型的患者在治療中給與其充分的信任，并對其進行鼓勵和贊揚，并定期進行隨訪，觀察記錄其治療效果等。

針對本次研究中的所有患者均進行為期6 個月的慢性管理干預，在此期間，對患者的疾病控制情況等進行詳細的觀察記錄。

1.4 觀察指標

1.4.1 血糖控制率 所有糖尿病患者干預前后，以公式[8]：血糖控制率=最近1 次隨訪血糖記錄達標例數/總例數×100%。

1.4.2 血壓控制率 血壓的控制率采用的公式[9]：血壓控制率=最近 1 次隨訪血壓記錄達標例數/總例數×100%。

1.4.3 患者滿意度 以問卷形式進行調查，總分100 分，0 分代表極不滿意，100 分代表極滿意，以公式：滿意度=≥60 分的例數/總例數×100%。

1.4.4 焦慮抑郁狀況 所有患者干預前后，采用焦慮SAS 自評量表、抑郁SDS 自評量表評分。其中分值越高, 表示負性情緒越嚴重。對于此類患者，應積極聯系上級醫院，或建議轉入專科干預。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以例和百分率表示，2 組比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組之間的比較采用 檢驗。以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基本資料比較 比較2 組患者性別、年齡、疾病構成、收縮壓、舒張壓及血糖，2 組間差異無統計學意義（0.05）。見表1。

表1 2 組患者基本資料比較

2.2 2 組患者分層情況 通過自制的問卷調查，觀察組中：L1 型12 例，L2 型19 例，L3 型17 例，L4 型12例；對照組中，L1 型14 例，L2 型16 例，L3 型15例，L4 型15 例。

2.3 2 組患者干預后血壓控制率、血糖控制率及患者滿意度比較2 組患者在干預前血壓、血糖無差異，觀察組患者干預后的血壓控制率、血糖控制率及患者滿意度均高于對照組患者，差異有統計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者血壓控制率、血糖控制率及患者滿意度比較

2.4 SAS、SDS 評分比較 2 組患者干預前，焦慮、抑郁評分，＞0.05，差異無統計學意義，經過干預后，2 組患者焦慮、抑郁評分均低于干預前，差異有統計學意義（0.01），其中，觀察組患者SAS、SDS 評分低于對照組患者，且0.01，差異有統計學意義。見表3。

表3 2 組患者干預前后SAS、SDS 評分比較（±s）

表3 2 組患者干預前后SAS、SDS 評分比較（±s）

組別 SAS 評分干預前 干預后 差數images/BZ_213_1269_2403_1291_2427.pngSDS 評分干預前 干預后 差數images/BZ_213_2144_2403_2166_2427.png觀察組（ =60）對照組（ =60）images/BZ_213_242_2622_264_2646.png51.72±5.62 52.81±5.14 1.109 0.270 32.54±3.62 35.41±4.66 3.767 0.000 19.18±6.20 17.39±6.08 22.224 19.426 0.000 0.000 48.67±5.13 50.08±4.17 1.652 0.101 30.11±5.03 32.51±3.92 2.915 0.004 18.56±5.89 17.58±5.45 20.010 23.780 0.000 0.000

3 討論

家庭醫生-專家“雙簽約”服務模式是由家庭醫生在專家指導下對簽約居民進行全科醫療和健康管理。本研究是在專家指導下，將慢病患者進行分層，按照社區對慢性疾病知識的掌握了解情況、對治療的信心程度以及患者自身的管理能力，將其分為四種管理類型，然后展開，有針對性的進行干預和管理。

在本研究中，采用家庭醫生-專家“雙簽約”模式進行慢病管理的觀察組患者與對照組比較，其血糖控制率、血壓控制率得到了提高。家庭醫生-專家“雙簽約”模式是根據患者的特征進行分層，然后針對每層的患者采用針對性、有效性的治療、管理措施，同時針對患者治療中遇到的問題進行解決和指導。常規的慢病管理強調的是慢病知識的普及和隨訪、指導的頻率，但是該模式缺少對患者個體差異性的分析。本研究在結對專家的指導下，對患者進行分層劃分，對患者進行有針對性、個體化的慢病管理干預，可顯著提高患者血糖控制率、血壓控制率。

本研究發現，家庭醫生-專家“雙簽約”慢病管理的觀察組患者，其患者滿意度高于對照組。常規的慢病管理只對患者病情做出評價，并根據病情進行指導和監督、管理，未能對患者進行分層和針對性干預。而采用家庭醫生-專家“雙簽約”模式進行慢病管理，可讓患者在社區中取得有效的專業指導和管理服務，進而幫助提升患者的滿意度，也促進醫患關系的改進。

表4 2 組患者干預前后SAS、SDS 評分比較（±s）

表4 2 組患者干預前后SAS、SDS 評分比較（±s）

分組 SAS 評分干預前 干預后images/BZ_213_1229_2872_1252_2895.pngSDS 評分干預前 干預后images/BZ_213_2105_2872_2127_2895.png觀察組（ =60）對照組（ =60）images/BZ_213_242_3091_264_3114.png51.72±5.62 52.81±5.14 1.109 0.270 32.54±3.62 35.41±4.66 3.767 0.000 22.224 19.426 0.000 0.000 48.67±5.13 50.08±4.17 1.652 0.101 30.11±5.03 32.51±3.92 2.915 0.004 20.010 23.780 0.000 0.000

采用家庭醫生-專家“雙簽約”慢病管理的觀察組患者，其心理狀態焦慮、抑郁情況有所改善，也進一步的說明，患者的不良情緒得到緩解，心態得到調整。社區中患有慢病的患者由于疾病的困擾，往往存在一定的心理壓力。雖然常規的慢病管理對患者的心理狀態有所關注，但是缺乏個體化分析，在實施過程中，往往效果不甚明顯[10-12]。在本研究中，針對患者進行層次的劃分，然后針對不同層次程度的患者采用不同的管理干預，便于個體化和針對性的干預全面實施，幫助患者了解慢性疾病知識，為患者介紹治療方法，指導患者改善不良生活習慣、飲食習慣、運動習慣等，對患者進行不良心理疏導，給與患者關心、支持、鼓勵和監督，幫助提升患者的自我管理能力，提高患者的配合度，增加患者的自信心，進而促進治療效果的提升，緩解了焦慮、抑郁狀況。因此，家庭醫生-專家“雙簽約”模式的分層管理模式效果是顯著的。