高齡糖尿病患者健康管理的研究進展

董佩燕，胡繡華，封紅偉

復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院婦科，上海200490

糖尿病指由血糖調節系統功能障礙引起的一組疾病，作為我國乃至全世界最常見的慢性疾病之一。據2017年國際糖尿病聯合會統計，全世界有4.25 億人罹患糖尿病，其中約400 萬人死亡[1]。糖尿病主要分為1 型糖尿病、2 型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中，2 型糖尿病約占糖尿病確診病例90%以上[2]。如若不及時干預易出現相關并發癥，導致致殘率與致死率上升，給家庭與社會帶來嚴重負擔。

任何一種糖尿病都需要及時診斷，良好的健康管理方式和持續醫療護理方式，以達到防止急性并發癥(如酮癥酸中毒) 和減少長期并發癥(如腎病、視網膜病變、糖尿病足、心血管疾病或中風) 風險的目的。既往研究表明，控制穩定的血糖、血壓與血脂可顯著降低急慢性糖尿病并發癥的發生和發展[3]。

國內外已形成了規范化的長期治療方案，大部分糖尿病患者血糖、血壓與血脂均能得以控制[4]。但糖尿病患者需終生服藥治療，長此以往易造成藥物不良反應和耐藥性，同時老年患者往往欠缺藥物自我管理的能力。因此，需要及時采取一系列健康管理措施，以降低老年糖尿病發病率和服藥率。高齡糖尿病患者作為主要患病人群，受教育程度、傳統觀念、自我效能感、經濟因素和社會支持等因素影響，導致高齡糖尿病患者健康管理能力明顯低于中青年人群，因此提高糖尿病健康管理應納入基本公共衛生服務管理的服務范圍[5]。

目前，國內外相關報道多以自我健康管理、家庭參與式健康管理及社區醫院管理作為主要健康管理方式。但目前國內外尚未有文獻對自我-家庭-社區醫院健康管理方式進行相關總結。另外，隨著信息化不斷加速，手機應用程序廣泛運用于糖尿病健康管理中。因此本課題小組從此角度出發，綜合上述所提及健康管理方式，可為日后高齡糖尿病健康管理方式提供參考依據，見表1。

表 高齡糖尿病患者健康管理的研究

1 高齡糖尿病患者自我管理方式

自我管理方式是糖尿病的重要管理方式組成部分，主要指患者自主且積極的參與健康食譜制定、定期堅持鍛煉、定期血糖監測、胰島素劑量調整及控制疾病發作等一系列計劃[6]。目前，中國的糖尿病教育形式側重于以啟發性的方式對患者進行糖尿病相關并發癥的教育，這使得糖尿病患者的自我管理教育在執行和維持方面存在一定難度。因此，部分國外學者采用更具有創新性、有效性及持續性的自我管理方式以提高高齡糖尿病患者血糖控制意識，以控制并發癥的發生和發展。

動機性訪談是一種以患者為中心的方法，通過幫助患者探索和解決他們對改變行為的矛盾心理來促進行為改變。動機性訪談的目標是探索患者對行為改變的矛盾心理，患者更有可能在期望的方向上改變行為。動機性訪談基于以下原則：改變的動機是一種狀態，而不是一種個人特征，它可能會隨著時間和情況的變化而波動，并可能受到特定方向的影響而改變，解決這種矛盾的改變是病人的任務。目前，Dogru 等[8]采用動機性訪談后可有效提高高齡糖尿病患者自我管理能力，從而可有效制定飲食計劃、減輕體質量、降低糖化血紅蛋白水平和提高生活質量。從中可看出采用動機訪談可根據高齡糖尿病患者的自我健康管理需求提供有針對性的健康訪談，以提高患者的自我管理意識，促進正確的糖尿病管理相關健康行為。

問題解決療法是一種干預行為改變的方法，需要一系列的認知操作，當達到目標的方法不明顯時，用來弄清楚該做什么。問題解決療法的目標是促進行為改變，旨在促進積極情緒反應，減少消極情緒反應。問題解決療法教會病人一步一步地解決生活中的問題，通常分為2 個主要部分：將解決問題的取向應用到生活中，以及使用解決問題的技能。問題解決療法一直是糖尿病教育和護理干預中經常使用的組成部分，通常是糖尿病自我管理干預的一個組成部分[9]。且問題解決療法已被公認為糖尿病自我管理的重要過程、干預方式和技能。

Zheng 等[10]通過制定一個全面的、互動的、包含理論類和實踐類相聯系的自我管理行為方案以管理高齡糖尿病患者。其中，理論類自我管理闡述了糖尿病的基本知識和自我管理策略的具體細節，如飲食指導、鍛煉指導、低血糖治療知識、足部護理、藥物和血糖監測。實踐類自我管理主要根據美國糖尿病協會所制定的高齡糖尿病管理技術，主要包括糖尿病飲食計劃中的定義和應用，并輔以食物模擬模型的展示一對一的營養指導及根據心肺運動試驗結果和感知運動強度的Borg 量表為每位患者制定個性化運動處方等。治療后采用SDSCA（飲食行為、運動、服藥依從性、血糖監測和足部護理5 個項目）、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白檢測等評估自我管理效能。結果顯示可通過理論類和實踐類相聯系的自我管理行為可有效提高2 型糖尿病患者自我管理能力、減輕心理困擾和優化血糖控制水平。

隨著信息化進程不斷加快，部分學者提出結合智能健康手機應用程序和數字干預措施，這一低成本的干預方式已成為糖尿病自我管理主要方式之一。目前，糖尿病應用程序的一個共同特點主要包括自我監測血糖水平、血壓、身體活動、體質量、藥物攝入和食物攝入等。因此，通過智能手機應用程序，可更好的提高糖尿病自我管理能力和對血糖控制。據國外相關統計，雖糖尿病相關手機應用程序的數量大幅增加，但限于高齡糖尿病患者具體情況，還未在此類人群中廣泛使用[11]。

2 高齡糖尿病患者家庭參與式健康管理方式

由于糖尿病作為常見慢性疾病，需長期控制飲食、適當鍛煉與規范用藥，導致難以針對性預防，導致病情反復，血糖等指標難以控制。因此，需長期對糖尿病患者進行正確的管理。目前，盡管自我管理方式已廣泛應用于糖尿病管理中，但傳統的糖尿病管理側重于個人行為的改變。由于高齡患者自我主義較強，導致傳統自我管理往往效果不佳。因此，家庭參與式管理方式是往往是自我管理的延續和補充，可提供有效管理。

Hu 等[12]認為在糖尿病健康管理中家庭參與式是控制血糖的重要干預措施。對高齡糖尿病患者來說，社會支持(包括同伴和家庭參與) 重點是增加糖尿病知識，克服自我管理的障礙，通過家庭支持和自我效能的發展促進行為的改變，從而可有效改善自我效能和更好的自我管理。因此，高齡糖尿病通過以家庭為基礎的自我管理干預后，可利于改善低密度脂蛋白(LDL) 和總膽固醇、糖化血紅蛋白及血糖控制、提高糖尿病知識水平。因此，Hu 等建立2 次家庭培訓和8 周小組培訓。在2 次家庭會議上，對家屬進行基本知識、干預形式和對患者日常要求的培訓。在8 次小組培訓上，對糖尿病概論、運動和食物、健康飲食、血糖水平和血糖儀、糖尿病藥物、應對策略、問題解決和行動計劃等方面進行培訓。同時培訓過程中使用研討會討論、教育掛圖、游戲、錄像帶、視覺輔助工具(圖片日志表、圖片飲食書)、示范和自我監測示范等方式。干預后高齡糖尿病患者自我效能感、自我管理能力、結果預期及糖尿病知識得以明顯提高。因此通過家屬參與健康管理可對患者進行持續性的監督和宣教, 促使患者進一步了解糖尿病相關知識, 利于提高配合行為, 最終使患者的生活習慣朝向正確方向變化。

同伴教育作為近年來較為新穎的干預方法之一，主要根據患者識字、動機和社交能力在糖尿病群體成員中選擇同伴教育者。每一位同伴教育者都需接受由醫生、護士和有經驗的同伴教育者的糖尿病基本知識、監測和治療的培訓。Rao 等[13]對4 210 名患者進行觀察，發現通過同伴教育可幫助患者有效控制血糖。此外，Rao 主要將同伴教育運用于低收入國家取得了顯著的療效，且具有安全性及廉價性。從而，可為我國部分欠發達地區的高齡糖尿病綜合管理的提供有效參考。

Burner 等[14]通過基于移動短消息服務以增加家屬成員相關糖尿病知識及對患者的干預措施，從而增加了家屬參與式健康管理的專業性，不僅可控制T2DM 患者的血糖，還可降低醫療成本和醫療資源差距。

3 高齡糖尿病患者醫院健康管理方式

自2009年以來，我國將糖尿病病例管理納入基本公共衛生服務，并制定了相應的管理服務規范，要求高齡糖尿病患者均可享受到所在社區衛生服務中心的糖尿病管理。因此，社區衛生服務中心為城鄉居民提供免費的糖尿病篩查、隨訪、健康教育、健康檢查和疾病分類干預。《中國T2D 防治指南(2018 版)》（參考文獻來源）建議社區糖尿病管理團隊成員應由全科醫生、護士、營養師、康復人員和患者組成。然而，隨著我國慢性疾病發病率的增加，導致全科醫生的嚴重短缺和分布不均。此外，我國糖尿病健康管理方式由醫生領導的團隊管理為主要形式，注重疾病的診斷和治療，但缺乏家庭探望、電話隨訪和健康教育等一系列管理方式，往往導致糖尿病管理效果不佳。

隨著近年來醫療觀念逐漸轉變，部分社區衛生服務機構逐漸從全科醫生主導的管理向護士主導的團隊管理轉變。此方法研究概念模型基于Wagner 于1999年推出的慢病護理模式。此模式被認為是提高糖尿病護理質量的有效框架，護士主導的團隊管理干預的設計和計劃是與患者、專科醫生、社區醫生、護士、營養師和家屬協商干預的內容、頻率和時間表的基礎上進行的[15]。Guo 等[16]組成相關團隊由社區護士、社區醫生、1 名臨床護理專家、3 名糖尿病專家、1 名營養學家和護理研究生組成。干預前，對團隊人員進行相關培訓，培訓內容包括糖尿病專業知識、飲食、運動知識、隨訪技巧、健康教育及溝通技能等。干預后顯示護士主導的團隊管理地實施可以顯著提高社區糖尿病患者的自我管理能力，可提高患者的糖尿病相關知識水平和疾病護理意識，克服自我管理過程中的各種障礙，從而有效降低糖化血紅蛋白水平。

隨著信息通信、人工智能等技術的不斷發展，先進的手機應用程序技術已逐漸運用于醫療衛生管理中。與傳統管理策略相比，現代化管理措施具有遠程通信、持續監測、覆蓋范圍廣、自給自足等諸多優勢。但欠缺的關于糖尿病健康管理與信息通信技術結合的機制，仍然缺乏權威的指導和應用規劃。自2015年以來，中國提出“互聯網+”戰略，有力推動了移動醫療技術的發展。建立分級診療制度，是現階段合理配置醫療資源、平衡基本醫療衛生服務的重要舉措，是促進醫療衛生事業長遠發展的關鍵。中國各省市亦因地制宜，推進分級診療工作，建立理想的分級診療政策體系，構建符合中國國情的分級診療體系。試點領域以慢性病為重點，開展高血壓、糖尿病分級診療。Liang 等[17]通過構建互聯網+分級診療策略對高齡糖尿病患者的血糖等生理指標、血糖監測依從性、飲食控制依從性和運動依從性等管理指標進行觀察，結果顯示糖尿病健康管理新策略可改善生活方式，改善生理指標，降低并發癥發生率，形成良性循環。這對糖尿病患者的整個生命周期的健康管理具有積極的影響，值得進一步推廣。

4 小結

綜上，目前高齡糖尿病健康管理方式已形成以自我-家庭-醫院為中心的多層級、多維化的健康管理方式，可全方位為高齡糖尿病患者提供健康管理，建立正確的健康飲食計劃、生活方式及運動鍛煉的方式，從而利于患者提高控制血糖的能力。但目前有關文獻報道僅為單一的自我、家庭或醫院健康管理方式，導致管理效果欠佳，因此，在日后臨床實踐中應為高齡糖尿病患者設計一套自我-家庭-醫院完整的健康管理方式[18]。另外，隨著互聯網信息化在高齡糖尿病健康管理中逐漸應用，部分研究已證實了其在臨床中的療效。但限于高齡患者受教育程度較低、接受新事物較慢等因素，導致使用率偏低。因此，下一步工作中應加強高齡患者對互聯網使用的指導，以期提高血糖控制效率。