提前干預(yù)，協(xié)同增效，中醫(yī)藥助力結(jié)直腸癌防治

車翀

陳玉根? 主任中醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院副院長。江蘇省中西結(jié)合學(xué)會肛腸專業(yè)委員會主任委員，省“333高層次人才培養(yǎng)工程”中青年領(lǐng)軍人才，省“六大高峰”人才，省第一批“衛(wèi)生拔尖人才”，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。從事肛腸專業(yè)27年，擅長中藥復(fù)方內(nèi)服與灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，辨證治療頑固性便秘、腸功能紊亂;在中藥預(yù)防結(jié)直腸息肉（腺瘤）復(fù)發(fā)與癌變，以及結(jié)直腸腫瘤中醫(yī)藥協(xié)同治療等方面亦積累較好經(jīng)驗。

腫瘤是現(xiàn)代社會重要的生命健康威脅。在我國的腫瘤發(fā)病的列表中，消化系統(tǒng)腫瘤占據(jù)了重要的位置，包括胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌等，結(jié)直腸癌是其中發(fā)病率上升較快的病種。

據(jù)統(tǒng)計，結(jié)直腸癌在國際上腫瘤發(fā)病中已經(jīng)排到了第三位。江蘇省中醫(yī)院副院長、肛腸科主任中醫(yī)師陳玉根教授認為這主要與隨著生活水平的提高，國人的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化有關(guān)。“過去多以素食為主，肉類食品攝入較少，屬于一種高膳食纖維的飲食。現(xiàn)在葷素搭配，甚至葷菜為主，紅肉和脂肪類食物攝入過多正是導(dǎo)致結(jié)直腸癌的重要原因之一。”有研究發(fā)現(xiàn)，階段性的節(jié)食、控制飲食，能夠預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。但隨著生活條件的改善，除非特意去減重減脂，很難做到飲食有節(jié);相反，更多見的是暴飲暴食，這也增加了腸癌的發(fā)生風(fēng)險。“另外，飲食結(jié)構(gòu)的改變、社會壓力增大等因素，還導(dǎo)致以往在西方國家多見的炎癥性腸病發(fā)生率上升，炎癥性腸病發(fā)生腫瘤的風(fēng)險是正常人的2倍以上。”這幾個原因，是我國結(jié)直腸癌發(fā)病不斷上升的罪魁禍首，而防治結(jié)直腸癌，中西醫(yī)結(jié)合往往能取得更好的效果。

對于任何疾病來說，有機會防患于未然總比補救治療來得重要。任何一種腫瘤的發(fā)病，都是多種因素共同作用的結(jié)果，而這些因素也就成為腫瘤的危險因素。避免危險因素是預(yù)防結(jié)直腸癌的核心，主要包括合理膳食，尤其是控制紅肉和加工肉類攝入，避免低膳食纖維飲食;有效控制糖尿病、肥胖，以及戒煙戒酒等。值得一提的是，年齡增高、直系親屬中有結(jié)直腸癌患者等危險因素的人群，屬于相對易感人群，應(yīng)當通過更加嚴密的篩查來及時發(fā)現(xiàn)早期病變從而降低風(fēng)險。

中醫(yī)認為：“上工治未病。”在疾病發(fā)生、傳變之前提前干預(yù)以避免更糟糕的預(yù)后，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念不謀而合。對于結(jié)直腸癌來說，生活方式的干預(yù)只是預(yù)防的一部分，關(guān)注炎癥性腸病同樣十分重要，陳教授認為：“控制、治療炎癥性腸病，是預(yù)防結(jié)直腸癌的重要抓手。”

“炎癥性腸病主要包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，都是明確的結(jié)直腸癌危險因素。”陳教授介紹，“據(jù)統(tǒng)計，潰瘍性結(jié)腸炎的患者10年左右發(fā)生癌變的比例是2%，20年左右到8%，30年左右為16%。”當然，隨著臨床研究的進展，多種新的療法、藥物問世，潰瘍性結(jié)腸炎的控制情況相對較好，癌變率也得到了有效控制，一定程度上控制了結(jié)直腸癌發(fā)病率的增長速度。陳教授介紹，中醫(yī)藥在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用很有特色，既可以助力新藥的開發(fā)，同時也能夠輔助現(xiàn)有治療，提高治療效果、控制副反應(yīng)，有效緩解患者癥狀。

陳教授團隊在古書中尋找經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)一味常見的中藥——烏梅，有不錯的抗炎、抗結(jié)直腸息肉的作用。“它藥食同源，既是食品也是藥品，我們在古籍中發(fā)現(xiàn)烏梅有‘腐蝕惡肉’的作用。可以用醋制烏梅作為藥物。有出血傾向的患者，也可以食用烏梅炭。”陳教授團隊在小鼠身上建立了炎癥癌癥轉(zhuǎn)化模型，發(fā)現(xiàn)吃了烏梅的炎癥性腸病小鼠，體重基本正常，便血癥狀較輕，精神狀態(tài)更好。“這說明烏梅對控制炎癥性腸病有較好作用，而有趣的是，我們在吃烏梅這一組小鼠的解剖中發(fā)現(xiàn)，吃了烏梅的小鼠腸道中形成的結(jié)節(jié)、腫瘤性息肉，明顯少于不吃烏梅的一組。于是就基本肯定了烏梅有預(yù)防結(jié)直腸癌的作用。”現(xiàn)在陳教授團隊以烏梅為主藥，運用中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》名方烏梅丸給有大量炎癥性息肉的患者輔助治療。“一些患者的炎癥性息肉密密麻麻，內(nèi)鏡下切除根本做不干凈，手術(shù)切掉大段腸管損傷又太大，我們用中藥的方法可以很好地控制腸道炎癥，減少炎癥性息肉的產(chǎn)生。”

傳統(tǒng)名方烏梅丸中會用到附子、細辛兩味毒性較大的藥物，陳教授團隊通過現(xiàn)代藥理學(xué)的方法，進行了藥物成分檢測與分子對接，發(fā)現(xiàn)黃連干姜湯能夠起到同樣的預(yù)防效果，又避免了附子、細辛的毒性作用，由此形成的“新烏梅丸方”，用于炎癥性腸病的患者，取得了不錯的療效，也使古老的中藥方在現(xiàn)代疾病治療上煥發(fā)出了新的生命力。陳教授坦言，通過對傳統(tǒng)中藥材、方劑的現(xiàn)代化研究，運用中西醫(yī)結(jié)合的手段提煉出能夠解決新問題的療法、方劑，正是挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)這巨大寶庫的科學(xué)方式。

目前主流的炎癥性腸病治療藥物為美沙拉嗪，對疾病的控制效果較為理想，但仍不能完全解決患者問題。少部分患者使用美沙拉嗪治療并無明顯效果，還有部分患者在用藥一段時間后，會發(fā)生耐藥;也有部分患者在用藥后癥狀改善不明顯，膿血便、便溏程度仍然較重，長此以往也給患者帶來心理壓力。這時，中醫(yī)中藥往往能發(fā)揮不錯的療效。

“我們做了研究，運用中醫(yī)藥清熱涼血的療法，對于患者癥狀的改善，尤其是便血、黏液兩大癥狀，效果非常明顯。”另外，部分必須依賴激素治療的患者也可以通過“溫陽健脾”的中藥來局部替代激素治療，減少激素副反應(yīng)。臨床上除了辨證給予方劑內(nèi)服治療外，陳教授更擅長結(jié)合特色的中醫(yī)灌腸治療，用專門調(diào)制的湯藥灌洗腸道，發(fā)揮直接治療作用。由于潰瘍性結(jié)腸炎的病變常常從大腸末端的直腸開始，這種直接灌入藥劑的治療可以“直達病所”，有效改善便血、里急后重等直腸病變帶來的不適。“中藥不僅能內(nèi)服，內(nèi)服結(jié)合外治也是中醫(yī)的一大特色。”陳教授強調(diào)。

中西醫(yī)結(jié)合是中國醫(yī)學(xué)的一大特色，中西藥并用給患者帶來福音。在標準化西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)藥“對于便血的控制效果明顯提高，癥狀持續(xù)時間明顯縮短，便血量減少更為迅速，這都經(jīng)過了多項循證醫(yī)學(xué)研究論證”，陳教授肯定道。迅速控制癥狀對于患者的意義不言而喻，一方面是提高了炎癥性腸病的控制水平，另一方面也能將患者從極大的痛苦、生活不便中“解放”出來。“這會給患者很強的正反饋，也就有了治療的信心，癥狀與精神狀態(tài)都會明顯改善，這對于預(yù)防遠期的結(jié)直腸癌很有意義。”

炎癥性腸病、腸道腺瘤被認為是結(jié)直腸癌的危險因素之一，具有家族易感特征。隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力增加，尤其是氣候變化、出差導(dǎo)致的生活環(huán)境變化，便秘患者在增多。“一方面，便秘癥狀的存在，掩蓋了腸癌癥狀的發(fā)現(xiàn);另一方面，不少患者運用含有蒽醌類成分的中藥，如大黃、蘆薈、番瀉葉等治療便秘，長期運用會導(dǎo)致結(jié)腸黑病變，有可能會增加腸癌風(fēng)險。”陳教授指出，“積極治療便秘，有利于減少腸癌誤診誤治概率，同時也會減少腸癌發(fā)生風(fēng)險。除了多食用高膳食纖維食物，減少紅肉和煙熏制品攝入，運用中西藥緩解便秘癥狀同樣重要。臨床上常見便秘包括氣虛、陰虛、陽虛等主要證型，辨證治療效果令人滿意。我們運用養(yǎng)陰潤腸方治療陰虛腸燥便秘，效果就不錯，我們最近將該方研發(fā)出‘養(yǎng)陰潤腸合劑’院內(nèi)制劑，方便了患者應(yīng)用，受到患者的歡迎。”

雖然中醫(yī)有其獨特的作用，但我們必須客觀評價中醫(yī)藥的作用。“運用中醫(yī)藥治療不是為了代替手術(shù)、化療和放療，而是為了更好地協(xié)同現(xiàn)代治療，給患者收益最大化。”陳教授說，“雖然我是一名中醫(yī)醫(yī)生，但我們必須實事求是發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，在結(jié)直腸癌的治療中，手術(shù)仍然是治療的優(yōu)先選擇。只要經(jīng)過評估，病情和患者的身體狀況能夠接受手術(shù)治療，首先應(yīng)考慮手術(shù)治療。”

認真評估病情，科學(xué)選擇治療方式

對于癌癥來說，無論是西醫(yī)還是中醫(yī)，在條件允許的情況下都主張以手術(shù)切除病灶。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于能否接受手術(shù)，擁有嚴密、科學(xué)的判定流程。陳教授介紹，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，如果病灶較小，如不超過2厘米，基底部又相對狹窄，最好有蒂帶相連，可以考慮內(nèi)鏡下微創(chuàng)處理。如果病灶發(fā)展，出現(xiàn)了菜花樣的改變，或者環(huán)周生長，就要進一步檢查來評估腫瘤是否侵犯到肌層，甚至腸壁外淋巴組織，以及是否已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移。“如何判定分期、選取治療方案，西醫(yī)有一套明確的方法，而且是證據(jù)充分、經(jīng)過了臨床考驗，可以決定做不做手術(shù)、怎么做手術(shù)、做什么手術(shù)。”陳教授堅定地告訴我們，“這一步的治療，必須以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療為主。”

依靠中藥代替手術(shù)、放化療是一種不切實際的幻想，但過分強調(diào)手術(shù)的運用，尤其是根治性手術(shù)也不可取。陳教授建議患者請專科醫(yī)師進行仔細的術(shù)前評估：“對于年老體弱，已經(jīng)無法承受手術(shù)治療的患者，選擇手術(shù)治療需要慎重，與腫瘤‘和平相處’也是一種選擇。對于病情原因已經(jīng)基本失去手術(shù)機會的患者，可以選擇術(shù)前放療、化療，爭取手術(shù)治療機會，也可以考慮‘姑息性’減瘤手術(shù)，盡可能地延長生存期、改善生存質(zhì)量。”

隨著放化療技術(shù)的進步，很多原本無法手術(shù)的患者有機會通過放化療實現(xiàn)腫瘤縮小甚至降期，從而獲得手術(shù)機會，部分患者術(shù)后也需要放化療來進一步對抗腫瘤。“現(xiàn)在放化療的療效是值得肯定的，放化療─手術(shù)─放化療的‘三明治’療法也讓很多患者受益，但放化療的并發(fā)癥、副反應(yīng)是一個需要重視的問題。”在輔助放化療，減輕毒副反應(yīng)方面，中醫(yī)藥也有一些特色和優(yōu)勢。

放化療的副反應(yīng)仍然較為常見，消化系統(tǒng)的損傷如放射性的腸炎、食管胃黏膜損傷等，以及骨髓抑制，這些副反應(yīng)產(chǎn)生的癥狀常讓患者非常痛苦，甚至無法繼續(xù)堅持治療。“這時候我們可以針對性地辨證用中藥，能夠很有效地幫助多數(shù)患者緩解癥狀，通過中醫(yī)藥來實現(xiàn)‘減毒’。”在副反應(yīng)減輕的同時，中醫(yī)藥還可以幫助提升放化療的療效，協(xié)同對抗腫瘤，實現(xiàn)“增效”。更加有效、可耐受的放化療意味著更多的患者有可能獲得手術(shù)的機會，而在術(shù)后的放化療中應(yīng)用中醫(yī)藥輔助治療，也能減少放化療對本就遭受手術(shù)打擊的機體造成進一步損害。

當患者順利渡過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的難關(guān)，仍然面對著長期的隨訪與監(jiān)測，與腫瘤對抗的持久戰(zhàn)仍在進行。對于中晚期結(jié)直腸癌患者，部分患者可能需要放化療，等放化療結(jié)束后;不需要放化療的患者，等手術(shù)恢復(fù)后，陳教授建議盡可能考慮中醫(yī)藥治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療體系中，腫瘤患者術(shù)后或放化療后會進入數(shù)年的隨訪期，西醫(yī)更多地強調(diào)定期監(jiān)測;而中醫(yī)藥在這一重要時期大有可為。陳教授團隊利用一項省級課題，對結(jié)直腸癌患者隊列跟蹤隨訪，“我們的體會是術(shù)后能夠堅持中藥調(diào)理的患者，總體生存率相比不吃中藥或不堅持吃中藥的患者是有提高的。而且，生存期也是延長的”。據(jù)陳教授介紹，美國哈佛大學(xué)的研究團隊一直在進行中藥經(jīng)典名方“黃芩湯”提高結(jié)直腸癌術(shù)后生存期、減少復(fù)發(fā)的相關(guān)研究，已經(jīng)取得了一定科學(xué)證據(jù)，并開展臨床試驗。“他們的實驗中只用黃芩湯的4味藥材，完全不變化，我們是根據(jù)患者的情況辨證選方治療，效果應(yīng)該更好。”陳教授強調(diào)，結(jié)直腸癌患者多數(shù)具有“本虛標實”的病理特征，常常既有“脾胃失健、正氣虧虛”的一面，又有“瘀毒留連”的一面，這時候需要充分考慮患者的體質(zhì)、證候，如果邪氣為主則要祛邪，而如果身體損傷較大、正氣虛弱，則不應(yīng)該過于攻伐，如果氣血瘀滯、瘀毒留連，則應(yīng)該益氣化瘀解毒。“除了運用黃芩湯等藥，還可以加入黃芪、黨參、三棱、莪術(shù)等益氣健脾解毒中藥，我們在實驗研究中發(fā)現(xiàn)這些藥能夠協(xié)同化療，減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。”

每天都吃藥，對于很多患者來說不僅是較大的經(jīng)濟負擔(dān)，也造成巨大的精神壓力。陳教授強調(diào)，手術(shù)后、放化療結(jié)束后，堅持用藥1～2年很關(guān)鍵。“根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，手術(shù)后15個月、25個月可能是相對關(guān)鍵的時間節(jié)點，也是復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)的高峰期。如果能夠抓住術(shù)后放化療后的1～2年關(guān)鍵時期進行中醫(yī)藥干預(yù)意義重大。當然，如果患者較長時間服用中藥確實有不適感，尤其是影響食欲，可以請接診醫(yī)生調(diào)整處方用藥，或者服用一段時間，休息一小段時間。2年以后，可以間斷性地辨證用藥調(diào)理體質(zhì)。”陳教授推薦采用間斷性用藥的方法，比如吃2～3個月中藥休息1個月，每周服用5天中藥，休息2天。值得一提的是，中醫(yī)藥治療并不意味著不需要術(shù)后隨訪檢查，腸鏡、血液腫瘤學(xué)檢測、腹部超聲或CT等常規(guī)篩查定期進行，術(shù)后監(jiān)測隨訪不可松懈。

（編輯? ? 董 玲、周逸寧）