急性胰腺炎合并三酰甘油正常的1型糖尿病酮癥酸中毒1例

王爭爭 吳克儉

1 病例資料

患者，女性，19歲，未婚未育。因“惡心嘔吐2天，伴腹痛、腹脹1天”于2021年4月15日至徐州醫科大學附屬醫院急診科就診。患者患有1型糖尿病5年余，期間2次出現糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，最近1次發生DKA為2年前，予以對癥處理等治療后好轉，后維持降糖方案為“三餐前分別應用門冬胰島素9 IU、9 IU、8 IU，睡前甘精胰島素18 IU”，平素空腹血糖為6～7 mmol/L，餐后2小時血糖為13～14 mmol/L。入院前2天患者無明顯誘因下頻繁出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，入院前1天患者出現腹痛、腹脹，呈絞痛，陣發性加劇，遂至我院就診，查血常規：白細胞 19.5×10/L，中性粒細胞百分比 90.5%，血紅蛋白、血小板正常。尿常規：尿糖(++++),尿酮體(+++)，尿蛋白(+)。動脈血氣分析：酸堿度 6.98，氧分壓130 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，二氧化碳分壓 13 mmHg，總二氧化碳7.0 mmol/L，碳酸氫根3.1 mmol/L，實際剩余堿-26.6 mmol/L；超敏C反應蛋白 21.8 mg/L。電解質：鉀5.44 mmol/L，鈉、氯正常。血淀粉酶：595(正常值為0～110)U/L。上腹部CT平掃：脂肪肝，胰頭飽滿(圖1)。遂以“1型糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎”收住院。患者既往無胰腺炎等特殊病史。

入院后查體：體溫 36.8℃，脈搏 96次/分，呼吸 21次/分，血壓 128/82 mmHg。神志清，精神稍差，口唇無發紺，雙肺未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區無雜音，無額外心音，腹軟，無胃腸型，上腹部明顯壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無明顯水腫。住院后第1天完善輔助檢查：血常規示白細胞 18.9×10/L，中性粒細胞百分比 77.8%，血紅蛋白、血小板正常；超敏C反應蛋白 41.7 mg/L；腦鈉肽前體1 949.0 pg/mL；血淀粉酶588 U/L；糖化血紅蛋白 12.7%；尿微量白蛋白 43.93 mg/L。肝腎功能、心肌酶、電解質、三酰甘油均未見明顯異常。

根據患者的癥狀、淀粉酶、血氣分析、尿液分析及影像學表現，診斷考慮：1型糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎、糖尿病腎病。患者住院后立即予禁食、水，應用醋酸奧曲肽抑酸、抗感染、護胃、補液等對癥治療，降糖方案為“睡前皮下注射甘精胰島素12 IU”。住院第2天，患者開始出現低血糖，遂停用所有降糖藥物，同時監測血糖，血糖波動在正常水平。住院第4天，患者血淀粉酶降至正常，腹痛癥狀緩解，飲食逐漸恢復正常，降糖方案調整為“三餐前分別應用門冬胰島素4 IU、4 IU、4 IU，睡前應用甘精胰島素14 IU”。住院第6天，患者出現血淀粉酶輕度升高，為154 U/L，不伴有腹痛、發熱等癥狀，為排除胰腺炎局部并發癥，予復查上腹部CT，結果提示：胰頭略飽滿，較前相仿(圖2)。住院第7天，患者復查尿常規(包括尿糖、尿酮體及尿蛋白)恢復正常。住院第12天，患者血淀粉酶降至117 U/L，血糖控制在正常范圍，三酰甘油及肝腎功能正常，準予出院。出院后1周進行隨訪，患者血淀粉酶正常。

注：箭頭示胰頭飽滿。

注：箭頭示胰頭略飽滿，較前相仿。

2 討論

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺組織自身消化引起的胰腺炎癥性損傷，包括水腫、壞死、出血等，是常見的需要急性住院的消化系統疾病。多數患者病情輕，預后好，少數患者可伴有局部并發癥或多器官功能衰竭，死亡率高。AP的局部并發癥包括胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等，全身性并發癥包括多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、高血糖、高三酰甘油、DKA等。膽源性疾病、飲酒、暴飲暴食、高三酰甘油血癥為引起AP發病的重要因素，本研究報道的是一個診斷為AP的患者，雖有腹痛、惡心嘔吐等癥狀，但既無膽道系統疾病病史，又無暴飲暴食等誘因，也無高三酰甘油血癥，因此高三酰甘油血癥性胰腺炎暫不予以考慮，其胰腺炎的病因尚不明確。

在臨床上，AP繼發DKA較少見，通常與高三酰甘油血癥有關。同時，DKA并發高三酰甘油血癥也可誘發 AP。而AP、DKA和高三酰甘油血癥的關系尚未完全闡明，至于DKA是AP的病因還是AP的并發癥，目前尚不清楚。當發生AP時，一方面由于胰島β細胞功能障礙和短暫的胰島素缺乏，使得本就絕對缺乏胰島素的1型糖尿病患者內源性胰島素進一步缺乏；另一方面，AP可增加系統性炎癥引起的胰島素抵抗，同時胰高血糖素釋放增加，誘發DKA；而發生DKA時，胰島素的不足激活脂肪組織的脂解，釋放的游離脂肪酸增加，從而加速肝臟中極低密度脂蛋白的合成。此外，外周組織脂蛋白脂肪酶活性的降低減少了血漿中極低密度脂蛋白的清除，導致高三酰甘油血癥，從而引起高三酰甘油血癥性胰腺炎。本例報道中患者血三酰甘油正常，因而無法準確判斷DKA和AP的因果關系。

AP與DKA均為需要立即住院的內科急癥，且二者臨床表現有重疊，臨床上極易漏診、誤診。DKA中約15%的患者存在AP，而AP中DKA的患病率為1.2%～26.4%。早期識別由DKA并發的AP和由AP誘發的DKA至關重要，早期予以禁食、補液、降糖及生長抑素等是治療AP合并DKA的關鍵。

另外，本例患者在抑酸治療過程中，反復出現低血糖，考慮與奧曲肽的使用有關，奧曲肽為生長抑素類似物，不僅可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，降低酶活性，保護胰腺細胞，還能抑制胰高血糖素的分泌，協助治療DAK。因此，DKA伴AP患者在應用生長抑素類似物時應酌情減少基礎胰島素的用量。本例患者AP與三酰甘油正常的1型DKA的因果關系尚未明確，有必要進一步研究二者聯系的機制，早發現、早治療對AP和DKA的預后均具有重要的參考價值。