硬膜外腔注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮對子宮切除術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響

鐘偉博，楊 橋

（1.贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

子宮切除術(shù)（hysterectomy）是臨床常規(guī)婦科術(shù)式，但是由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后24 h 疼痛水平較高，會增加術(shù)后顯著的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生一系列復(fù)發(fā)的病理、生理反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[1，2]。鹽酸氫嗎啡酮屬于新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，是目前術(shù)后靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛的理想藥物[3]。但是目前關(guān)于鹽酸氫嗎啡酮應(yīng)用相關(guān)研究較少，尤其是對其硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果、安全性以及給藥劑量等方面無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。為了促進(jìn)臨床合理應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮，本文結(jié)合2020 年1 月-2021 年8 月我院治療的92 例子宮切除術(shù)患者臨床資料，觀察硬膜外腔注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮對子宮切除術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年8 月贛州市人民醫(yī)院收治的子宮切除術(shù)患者92 例，均應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46 例。對照組年齡38～52 歲，平均年齡（45.19±2.16）歲。觀察組年齡36～53 歲，平均年齡（44.78±1.98）歲。兩組年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合子宮切除術(shù)指征[5]；②無麻醉禁忌證[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②凝血功能障礙；③研究藥物過敏者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組術(shù)前禁食、禁水8～12 h[7]，進(jìn)入手術(shù)室開放上肢靜脈，行常規(guī)心電圖、血氧監(jiān)測，經(jīng)L2～3間隙行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，腰麻藥物為0.5%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg）2.5 ml，若腰麻阻滯平面未達(dá)手術(shù)要求時，經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）5～10 ml，控制麻醉平面在T6水平[8]。

1.3.1 對照組 術(shù)畢10 min 前，硬膜外腔注射鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20174033，規(guī)格：1 ml∶10 mg）0.6 mg 與7.5 mg 羅哌卡因（江蘇恒洛醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg）混合液5 ml。

1.3.2 觀察組 術(shù)畢10 min 前，硬膜外腔注射鹽酸氫嗎啡酮0.4 mg 與7.5 mg 羅哌卡因混合液5 ml。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者不同時間點(diǎn)疼痛（VAS）評分、鎮(zhèn)靜評分、心率（HR）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化情況以及不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、嗜睡）發(fā)生情況。①VAS 評分[9]：采用數(shù)字模擬分級VAS 評分量表，評分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，6 分以上為重度疼痛。②鎮(zhèn)靜評分[10，11]：采用Ramsay 評分評價。1 分：煩躁不安；2 分：安靜合作；3 分：嗜睡，可聽從指令；4 分：外界呼喚反應(yīng)敏捷；5 分：睡眠，呼喚遲鈍；6 分：深睡，呼喚無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點(diǎn)疼痛評分比較 術(shù)后6 h 觀察組VAS 評分大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12 h 兩組VAS 評分均大于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同時間點(diǎn)疼痛評分比較（，分）

表1 不同時間點(diǎn)疼痛評分比較（，分）

注：與術(shù)后6 h 比較，*P＜0.05

2.2 不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后6、12 h 兩組鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較（，分）

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較 術(shù)后6、12 h，兩組HR、MAP 均大于麻醉前，但觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組不同時間點(diǎn)SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

注：與麻醉前比較，*P＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

子宮切除術(shù)后急性疼痛會增加不良機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[12]。臨床早期積極有效的鎮(zhèn)痛可緩解患者疼痛，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期[13]。目前子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少阿片類用藥量，降低臨床不良反應(yīng)[13]。相關(guān)研究顯示[14，15]，嗎啡酮臨床不良反應(yīng)隨應(yīng)用劑量增加而增高，呈一定的相關(guān)性。對此，臨床如何科學(xué)合理選擇劑量成為關(guān)鍵[16]。因此，在子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇，嗎啡酮應(yīng)用劑量不僅需要確保鎮(zhèn)痛效果，而且需要降低臨床不良反應(yīng)的發(fā)生，有效實(shí)現(xiàn)良好的有效性和安全性雙重目標(biāo)[17]。但是關(guān)于硬膜外腔注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮在子宮切除術(shù)后應(yīng)用方面的研究存在爭議[18，19]，如何進(jìn)行選擇需要臨床進(jìn)一步的探究證實(shí)。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h 觀察組VAS 評分大于對照組（P＜0.05），術(shù)后12 h 兩組VAS 評分均大于術(shù)后6 h（P＜0.05），但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明硬膜外腔注射0.6 mg 或0.4 mg 鹽酸氫嗎啡酮均可實(shí)現(xiàn)一定的鎮(zhèn)痛效果，雖然術(shù)后6、12 h 疼痛都有所上升，但是兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，硬膜外腔注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果基本一致。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、12 h 兩組鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明不同鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)靜評分無顯著影響，均可獲得較理想的鎮(zhèn)靜效果，該結(jié)論與李丹等[20]報道相似。由于適度的鎮(zhèn)靜可在一定程度減輕患者術(shù)后對各種留置管，尤其是導(dǎo)尿管刺激的不適，并且可減輕疼痛刺激，有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后6、12 h 兩組HR、MAP 均大于麻醉前，但觀察組小于對照組（P＜0.05），兩組不同時間點(diǎn)SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明采用0.4 mg 或0.6 mg 鹽酸氫嗎啡酮進(jìn)行子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛均會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使心率、平均動脈壓以及血氧飽和度升高。同時該結(jié)論表明，鹽酸氫嗎啡酮雖然有合適深度的麻醉及完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是其應(yīng)激反應(yīng)仍較為明顯，值得臨床關(guān)注。但是相比較，0.4 mg 劑量各指標(biāo)升高幅度較小，進(jìn)一步表明應(yīng)激反應(yīng)影響小。故硬膜外腔注射0.4 mg 鹽酸氫嗎啡酮對子宮切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)具有積極的影響，可作為臨床首選劑量。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，低于對照組的13.04%（P＜0.05），表明不同劑量鹽酸氫嗎啡酮均會造成不良反應(yīng)，但是0.4 mg 劑量不良反應(yīng)相對較少，具有相對更優(yōu)的應(yīng)用安全性。

綜上所述，硬膜外腔注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮均會對子宮切除術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生影響，與0.6 mg 鹽酸氫嗎啡酮比較，0.4 mg 鹽酸氫嗎啡酮有相同的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，不良反應(yīng)少，具有更顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。