新型125I雙鏈膽道引流管治療膽管癌合并黃疸的近期療效（附9例報告）

李剛 王全義 蘇金旺 丁潔 高鵬 陳學波

肝外膽管細胞癌患者常因梗阻性黃疸而就診，但根治性外科手術切除率不到20%[1]。膽管支架置入術是降酶退黃的首選方案，但因支架內腫瘤生長和肉芽組織增生使膽管支架的通暢時間多數維持在3～4個月[2]，因此如何進一步延長支架通暢時間一直都是臨床上的棘手問題。本中心采用新型一體化可攜帶125I粒子雙鏈引流管和膽管支架聯合治療膽管癌合并梗阻性黃疸取得了滿意的近期療效，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2019年9月至2020年4月，9例肝外膽管細胞癌合并梗阻性黃疸患者在我院接受新型一體可攜帶125I粒子雙鏈膽道引流管和膽管支架置入聯合治療。所有患者均有皮膚鞏膜黃染、小便發黃、納差等臨床表現，增強CT（n = 7)或MR（n = 2）顯示肝內膽管明顯擴張，肝門部（n = 1）、膽總管中下段（n = 6）或胰頭區（n = 2）可見明顯軟組織影。其中男性6例，女性3例；平均年齡64.2歲（范圍49～88）；腫瘤平均最大徑（2.2 ± 1.2）cm（范圍1.4～3.4），其中病理學診斷5例，臨床診斷4例。術前白細胞為（7.3 ± 2.1）×109/L，血紅蛋白為（124.1 ± 15.7）g/L，白蛋白為（38.2 ± 7.3）g/L，總膽紅素為（144.8 ± 30.1）μmol/L，直接膽紅素為（122.9 ± 32.6）μmol/L；CA19-9均明顯升高，平均（732.3 ± 544.4）IU/mL。

二、器械

6F膽道穿刺套件系統（Cook，美國），0.035 in 150 cm親水膜導絲（COOK，美國），5F 90 cm單彎導管（COOK，美國），0.018 in 90 cm超滑導絲（泰爾茂，日本），一體化可攜帶125I粒子雙鏈膽道引流管（直徑10F，長度45 cm，中國駝人醫療集團） （見圖1），鎳鈦合金膽道支架及其輸送系統（10×50～60 mm，南京微創），125I放射性粒子（0.7～0.8 mCi，中國原子高科）等。

圖1 本研究粒子所使用的器械

三、治療方案

術前30 min肌肉注射嗎啡針10 mg，患者仰臥于DSA檢查臺上，吸氧，心電監護，經靜脈緩慢輸注地佐辛針5 mg。右季肋區消毒鋪巾，穿刺點2%利多卡因10 mL局部麻醉至肝包膜，彩超引導下使用21G Cook穿刺針穿刺三級膽管，引入0.018 in導絲，交換引入6F鞘管；0.035 in泥鰍導絲與5F單彎導管配合開通閉塞段進入十二指腸水平段，回拉導管造影顯示膽管梗阻的長度和位置，交換引入泥鰍加硬導絲進入至十二指腸空腸內，分別使用8F和10F鞘管預擴張穿刺道，置入10F血管鞘。根據腫瘤狹窄的長度，經10F鞘管置入10×50～60 mm鎳鈦合金膽管支架，若支架膨脹欠佳可以采用8×60 mm球囊擴張狹窄區。后交換引入10F125I雙鏈膽道引流管，側孔區需跨越腫瘤梗阻部位（見圖2）。粒子腔外接18G粒子置入針，逐顆推入125I粒子，粒子間無任何物質填充，粒子應該覆蓋整個腫瘤區及支架的上下端口。若腫瘤距離肝門部較近，粒子腔遠端使用適當長度的0.018 in導絲部分填充，保證粒子區能完全覆蓋腫瘤病變部位。截斷適當長度0.018 in泥鰍導絲填充近心端粒子腔以避免粒子移位。開口部使用醫用膠帶固定，蝴蝶貼外固定，為避免引流管滑脫，需向患者交代引流管護理的相關注意事項。將術后3 d患者CT資料輸入近距離放療治療計劃系統（treatment plan system，TPS），進行劑量驗證。

圖2 125I雙鏈置入膽管內近距離放療示意

四、統計方法

采用SPSS 18.0進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，術前、術后指標比較采用配對t檢驗；計數資料以百分率表示，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

平均手術操作時間35.7 min（范圍28.9～48.3 min），所有患者均順利完成新型引流管和膽管支架置入，技術成功率100%，未見膽管穿孔、腹膜炎、胰腺炎、大量膽管出血等嚴重并發癥發生。2例（22.2%）患者發生膽管少量出血，表現為術后3 d內間斷性引流血性物質，其中1例患者有發熱，最高38.3℃，給予對癥處理后5 d消失。術中造影發現腫瘤狹窄段平均長度2.6 cm（范圍1.6～4.0 cm），共使用放射性粒子356粒，粒子活度為0.8 mCi，平均每例患者使用39.6粒（范圍36～42）。術后2個月TPS計算平均局部D90（90%的腫瘤體積所吸收劑量）累積劑量76.3 Gy；術后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、CA19-9、腫瘤最大徑較前明顯下降，有統計學差異（P＜ 0.05）；白細胞、紅細胞、白蛋白較前無明顯變化，無統計學差異（P＞ 0.05） （見表1）。

表1 術前術后相關指標的對比

中位隨訪8.5個月（范圍6～13個月），1例患者因再發梗阻，發熱伴血小板進行性下降，彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）死亡，其余患者患者均存活；2、4、6個月支架通暢率分別為100%、88.9%、66.7%，中位生存時間為12.5個月（95%CI：11.6～13.8）；隨訪期間有3例患者接受2～4個療程的全身化療，化療方案為吉西他濱聯合順鉑。

討 論

膽管惡性梗阻常見于胰頭癌、膽管癌、肝癌、膽囊癌、肝臟轉移瘤、肝外淋巴結轉移等情況，若黃疸不解除，患者常因肝功能急劇損傷致肝衰竭死亡[3]。經皮介入穿刺途徑或經消化內鏡引導下支架置入物理性開通閉塞的膽管是目前首選非手術方案。但伴隨腫瘤支架內生長和端口部組織增生的發生，支架會發生堵塞而再發梗阻性黃疸，有報道稱支架的中位通暢時間在150～250 d[4-5]，如何延長支架的通暢時間是臨床面臨的棘手問題。

局部腫瘤控制是支架通暢的核心因素。國外主要采用外放療或192Ir高劑量率近距離放療[6]來控制腫瘤從而延長支架通暢時間。但192Ir近距離放療裝置昂貴，國內大部分醫院沒有安裝，且192Ir近距離放療防護復雜，需反復膽管內操作，易導致膽管內感染[7]。國內有學者將單顆125I粒子（直徑0.8 mm）置入3F醫用塑料管中串成鏈樣結構，并置入膽管內行近距離放療，多個回顧性研究[8-10]和隨機對照研究[11]顯示該方案能夠明顯延長支架通暢時間。但膽管內大量纖維結締組織本身對近距離射線不敏感，加之125I粒子本身劑量的快速跌落（1 cm內劑量衰減80%），理論上講可以通過增加粒子數量來增加局部累積劑量。2019年，焦德超等[12]首次報道了這種原創性一體化可攜帶125I雙鏈引流管，小樣本（15例）研究顯示該方案安全可行，且沒有增加置入難度，6個月支架通暢率為67.8%，與本研究略有差異，考慮與患者的腫瘤梗阻部位和腫瘤構成差異有關。

本研究采用這種新型引流管置入膽管支架內，以期發揮引流膽汁的同時近距離放療雙重作用。9例研究結果顯示，2、4、6個月支架通暢率分別為100%、88.9%、66.7%；效果顯著，初步驗證了該方案的可行性和安全性，且置入方法簡單，適合基層開展此項技術。患者術后2個月膽紅素降為正常可以解決膽汁的引流，且由于局部累積劑量增加，腫瘤由術前（2.2 ± 1.2）cm降低至術后（1.5 ± 0.9）cm，說明125I雙鏈能夠明顯抑制腫瘤的生長，降低腫瘤負荷，這是支架通暢時間延長的重要原因之一。

但在我們使用過程中該引流管也暴露了一些問題，總結如下：（1）該引流管為橢圓形結構，在經導絲置入過程中阻力較大，為完成一次性置入，本中心采用靜脈全麻下完成操作，并使用10F鞘管進行預擴張（n = 5），或局麻下穿刺先留置10F引流管以擴張穿刺道1～3 d，待黃疸消退體制好轉后二期進行近距離放療引流管置入，提高置入便利性。（2）對于肝門部梗阻，由于引流管開孔范圍為距離頭端15 cm，肝門部梗阻由于側孔不夠，會導致引流欠佳，而三腔結構自行開孔時非常困難，開孔過小無法解決引流問題，開孔過大又會明顯降低引流管支撐性、且易折斷影響引流效果，可采用熱灼法打孔，側孔交叉設計更佳。（3）引流管末端的一體化三通設計，盡管可以隨時關閉膽道引流，但也會導致患者翻身睡覺時擠壓不適；采用軟體橡膠管連接似乎更加合理。

該多功能引流管較以往的膽道內單粒子鏈、膽管粒子支架以及傳統腔道內192Ir近距離放療具有如下優勢：雙鏈設計較單鏈能夠獲得更多的累積劑量，擴大輻射范圍，縮短引流管體內留置時間[13]；發生膽管近距離放療相關并發癥可隨時將引流管拔出，但粒子支架無法取出；一次性置管后可出院休養，避免了192Ir放療多次膽管內操作，降低治療費用。但本研究隨訪病例少，時間短，仍需要進一步加大樣本量或開展隨機前瞻性研究，以期得出更加客觀得結果。

總之，新型一體化可攜帶125I粒子雙鏈引流管和膽管支架聯合治療膽管癌合并梗阻性黃疸安全可行，可實現膽汁引流與近距離放療雙重作用，近期療效顯著，但遠期療效仍需進一步觀察。