創傷周會聯合搶救視頻回放對急診護士創傷護理知信行的影響

胡文彩 劉剛 袁群弟 全君青

創傷已成為影響全球健康第三大因素，2017年造成約448萬人死亡，是46歲以下人群病死率和嚴重致殘率的首要原因[1]。創傷難以預見，創傷發生后救治就顯得非常重要，加強創傷救治時效性，縮短救治時間，重視傷后“黃金l小時”，可以有效地降低創傷患者的死亡率和致殘率[2]。歐美國家通過創傷體系的建立以及創傷團隊的培養，提高了創傷救治水平，降低了15%～50%嚴重創傷的病死率[3]。2018年6月國家衛健委發布了《關于進一步提升創傷救治能力的通知》，推動建立區域性創傷救治體系，提升創傷救治能力[4]。我院借鑒國內外創傷團隊的理念和基本模式成立創傷中心。創傷專科護士的高水平護理，對患者結局起到積極的影響，運用合適的模式可提升創傷中心護理團隊的執行力。我院每周五舉行創傷周會，周會的內容主要針對本周內啟動創傷急救團隊（TTA）的患者診治回顧，查找有何待改進之處以及大家點評，然后進行疑難病例討論，并請當前全國權威的專家教授來對疑難病例解疑答惑及創傷相關知識授課。護理方面還針對搶救過程錄制視頻，每天利用AP交接班時段用30 min進行搶救視頻回看、點評。信念和態度是行為改變的動力，促使知識-態度/信念-行為（即知信行）的深入來提升急診科護士創傷護理的水平，這也是管理工作的重點[1]。現將我院創傷周會+搶救視頻回放實施情況分享如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年12月我院急診科收治的262例嚴重創傷患者作為對照組；選取2019年1月—2020年12月我院急診科收治的273例嚴重創傷患者為觀察組。納入條件：根據原衛生部頒發的《急診患者病情分級試點指導原則(征求意見稿)(衛醫管醫療便函【2011148號】)規定，創傷嚴重程度屬于1級(病情可能隨時危及生命，需立即采取挽救生命干預措施)及2級(病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導致嚴重致殘，應盡快采取相應的處理)。排除條件:病情分級屬于3級與4級的急診患者;當地醫院已行檢查并給予措施，病情相對穩定；就診前已死亡，搶救途中患者自行放棄治療。觀察組中男220例，女53例；年齡1～82歲，平均39.5±4.69歲；CRAMS傷情評分0～12分，平均6.90±1.58分。對照組中男207例，女55例；年齡3～72歲，平均38.4±5.63歲；CRAMS傷情評分0～11分，平均6.70±2.28分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規急救護理，按照病情需要對患者進行胸外按壓，通氣，擴容，控制出血，檢查，會診，手術，住院，必要時開通綠色通道流程進行處理。在急診停留時，護理人員遵醫囑對患者實施常規檢查及搶救。監測患者生命體征，快速建立靜脈通道，并配合醫生進行針對性的檢查，完善術前準備工作，醫生根據情況開通綠色通道，護送患者檢查及住院治療等。

1.2.2 觀察組

（1）組建創傷團隊：創傷團隊由3名以上急危重癥、外科系統醫師以及1名急診科護理帶班組長組成。患者由120接回或自行來院的，由首診醫生在院前或院內啟動創傷急救團隊（Trauma Team Activation，TTA）團隊，并通過微信傳回患者一般情況、傷情信息及圖片。

（2）創傷周會：每周五舉行創傷周會，周會的內容主要針對本周內啟動TTA的患者診治回顧，通過點評和討論，發現有待改進之處，對疑難病例進行深入討論，積累經驗。

（3）搶救視頻回放：對搶救過程錄制視頻，每天利用AP交接班時段進行搶救視頻回看、點評。及時發現問題，討論制訂改進措施[5]。

1.3 評價標準

對比兩組患者30 min內出急診時間，急診標本送檢時間，急診輸血例次及30 min內急診輸血例次，急診科固定護士2018年底與2020年底創傷知識考核成績對比。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗， 檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者30 min內出急診時間比較

觀察組30 min內出急診時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者30 min內出急診時間比較

2.2 兩組急診標本送檢時間比較

觀察組標本送檢時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者急診標本送檢時間比較

2.3 兩組患者急診輸血人次及30 min內急診輸血例次比較

觀察組患者急診輸血人次及30 min內急診輸血例次高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者急診輸血例次及30 min內急診輸血人次比較

2.4 急診科固定護士2018年底與2020年底創傷知識考核成績比較

2020年底急診科固定護士創傷知識考核成績優于2018年底，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表4。

表4 急診科固定護士2018年底與2020年底創傷知識考核成績比較（分）

3 討論

3.1 院前院內無縫鏈接，善于利用網絡

嚴重多發傷患者有3個死亡高峰:第一個是創傷后的數秒至數分鐘內，通常死于創傷現場，少有機會送至醫院，多為嚴重的顱腦損傷、心臟破裂及氣道阻塞導致;第二個發生于創傷后的數分鐘至數小時，往往由不能控制的大出血引起;第三個常見于入院后數天至數周，嚴重感染導致患者死亡。針對3個死亡高峰，院前院內如何在短時間內快速識別危重患者，對其采取緊急處理十分重要。科護長每天晨會交班重點關注院前分診不準確個案，針對個案進行提問當事護士現場情況，她的評估流程，規范科內護士，提高分診準確性及特殊情況處理，個別薄弱護士進行個案護理書寫來提升分診流程及技巧熟悉度。救治時間窗是創傷救治流程的關鍵節點，一旦救治時間被延誤，患者死亡率將會增加。TTA創傷團隊本著這個理念，開放暢通綠色通道，大家高度重視創傷患者及時診治、盡快完善檢查以明確診斷。轉變觀念，從患者等醫務人員轉變為醫務人員等患者，由患者到院后等各專科專家來會診轉變為一個由多學科精英組合的團隊等患者，為患者縮短搶救時間，爭取搶救時機，提高了救治成功率。院前－院內預警反饋機制靈敏度可有效縮短創傷救治流程時間[6]。我院救護車接創傷患者在院前進行視頻錄像。救護車車箱內情況與院內電腦聯網，可直播搶救現場。院前組通過微信創傷群通報患者情況，院內醫務人員根據病情預先準備所需的人力物力：例如急速配血，對于失血性休克患者一到院內就能立即輸上救命的血液；專科醫生，檢查醫生及設備，物品提前在急診科等待，為成功救治患者創造了條件。

3.2 創傷周會+搶救視頻回放

危重癥護理急診護士一直在做，把創傷護理提到危重癥護理的重中之重，是隨著我科建設的發展，成立了TTA團隊，這個團隊由急診、ICU、外科系統3～4名醫生輪流24 h值班以及急診科當班護理帶班組長組成。科室針對這個項目的啟動做了一系列培訓：科內培訓-院外培訓-日常規范督導-質量持續改進。希望籍此機會提升急診科創傷專科護理水平。但畢竟起步不久，雖然有經驗作為參考，也是不能生搬硬套，所以還是要自己摸索探討一套屬于自己醫院的模式。推動這個項目，首先通過各種培訓來提升大家對創傷的認識度，將所學到的知識進行有依據的獨立思考，形成積極的信念和態度，便能支配人的行為改變，將已掌握并且相信的知識付之行動，從而提升優質的創傷護理。我院每周五開展創傷周會，全院TTA成員、外科系統等相關科室主任、急診科全科人員參加。讓大家在實踐中得以認識、重視、避免漏洞、增長。領導對運轉過程中存在的問題調研，協調、解決、提升創傷中心物資、設備、人員的配置。我們護理方面進行搶救視頻回看。讓科室護士觀看自己及別人在實際搶救過程中存在的優缺點，由科護士長及資深護士引導大家分析自己的行為，認識自己的不足之處或科室設施流程存在的不足，如何改進或自身適應環境進行創新或流程改造、重塑指引，科內會針對普遍性問題做出指引及培訓，降低護理不良事件發生率。

3.3 嚴格把控時間節點

創傷護理的質量控制方面，院前和急診應該是要把重點放在節點時間的控制上。綠色通道時間最佳應控制在1 h以內[7]。如何在創傷救治中進行準確的傷情評估對患者預后有重要的意義，不論是在院前還是入院后首次快速評估患者，創傷評分顯得尤為重要。因此急診要求院前急救護士是需要從事急診護理3年以上經驗的，TTA團隊的護士是中堅力量，這都是時間練就出來的經驗。要加快創傷專科質量的步伐，提升創傷護理水平，需要全科的規范化，所以要有流程有指引并要推廣、實施以及反饋機制，例如創傷評估流程GABCDE,CRAMS傷情評分等。護士晨會交班時進行提問，了解護士掌握流程指引等創傷知識程度和應用能力。關于時間節點進行數據監控：如標本運送時間、入出科時間，TTA成員到達時間等，科室有質控員把控，出現問題進行原因分析，尋找解決之道。

3.4 重視細節護理

在執行嚴重多發性創傷急救流程的同時，完善細節護理。科內每次搶救打開攝錄儀進行錄像，在護士AP交接班時段進行回看，及時發現缺失的細節護理。例如昏迷外傷患者為什么未戴頸托？道路交通傷和高處墜落傷是最常見的致傷因素，50%的患者會合并頸椎損傷。誰評估的，誰負責的？追蹤到底，當事人必須吸取教訓，下不為例。為什么患者未及時保暖？低體溫與酸中毒、凝血功能障礙合稱創傷患者的“致命三聯征”[8]。自發性低體溫是創傷后常見并發癥，發生率為10%～80%，會增加創傷患者的病死率，持續低溫病死率高達100%。從救護車轉運時就應該給患者使用保暖用具，采取預見性復溫[9]。這些知識有嗎？還是觀念未及時轉換不夠重視？全程為什么不給予患者安慰與指導，只顧流程執行，這是不可行的，創傷患者的心理護理須伴隨急救的全過程，將創傷后應激障礙發生率降低。以及重型顱腦損傷患者躁動不安、疼痛有沒有評估，是否有給建議醫生鎮靜鎮痛處理等內容都是我們的關注點。損傷性控制、限制性液體復蘇理念更是時時提醒。