1例妊娠晚期合并主動脈夾層并馬凡綜合征患者術后延遲關胸的護理報告

王亭亭 王靜 徐小婷 張宏 李玉麗

馬凡綜合征是一種遺傳性結締組織病，易出現危及生命的心血管并發癥，如主動脈夾層[1]，而妊娠合并馬凡綜合征患者在妊娠晚期發生主動脈夾層或破裂的風險更高[2]。主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂后腔內血液流經撕裂處進入主動脈中層，分離中膜,并沿主動脈長軸方向擴展,使主動脈壁形成真假兩腔的一種疾病[3]。主動脈夾層分為Stanford A型和B型，其中Stanford A型主動脈夾層更為兇險，其發病48 h內病死率每小時約增加1%[4]。妊娠合并Stanford A型主動脈夾層一般采取外科手術治療[5]。2020年8月我科收治了1例妊娠晚期合并Stanford A型主動脈夾層并馬凡綜合征患者，入院后行剖宮產+帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術（Bentall）+改良象鼻主動脈弓置換+子宮切除術，術后延遲關胸。延遲關胸是由于復雜的心臟外科手術難度大、時間長，術中易出現心肌水腫、難以控制的出血、循環不穩定等并發癥，術后未將胸骨、皮下各層組織及皮膚逐層縫合，后期再行II期關胸的外科技術[6]。延遲關胸期間患者胸骨開放、血流動力學不穩定、持續鎮靜且禁止翻身，給護理工作帶來極大挑戰。既往文獻報道多為針對兒童先天性心臟病患者延遲關胸的護理[6-8]，但對于成人尤其妊娠合并Stanford A型主動脈夾層患者延遲關胸護理的文獻報道甚少，臨床護理經驗有限。本例患者經過16 d多學科合作積極救治與規范化個體護理，康復出院，微信隨訪半年，產婦身心狀況良好，現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

患者，女，29歲，體質量86 kg，4年前曾行微創中耳炎手術。2020年8月5日2:20因“突發胸背部疼痛”就診于當地醫院，超聲心動圖顯示：主動脈根部增寬，升主動脈內可見飄帶樣回聲。強化CT顯示：主動脈夾層。當日11:20入住醫院心臟外科重癥監護室，入院診斷：主動脈夾層、馬凡綜合征、妊娠37周+3、妊娠期糖尿病、上呼吸道感染、脊柱側彎。患者孕期血糖偏高，否認妊娠期高血壓。入院后遵醫囑給予患者鎮靜鎮痛、控制血壓、心率。入院后3 h患者安全進入手術室，由產科醫師在全麻下行剖宮產術，產出一健康男嬰，接著由心外科醫師在全麻低溫體外循環下行Bentall+改良象鼻主動脈弓置換術，手術開始后8 h子宮大出血，再次緊急聯系產科醫師，行子宮切除術。手術結束關胸時，患者心肌水腫嚴重，心臟腫大，且伴有脊柱側凸，胸廓扭曲狹小畸形，難以合攏胸骨，決定延遲關胸。于胸腔內塞入兩塊溫生理鹽水紗布墊覆蓋心臟表面和半卷無菌繃帶壓迫止血，傷口用無菌保護膜覆蓋。術后患者返回心外監護室，手術時長11 h。經過精心的治療及護理，患者術后第2.5天（60 h）返回手術室行關胸術，術后第8天患者一般狀況良好，轉入普通病房繼續治療，術后第14天順利出院。

2 護理

2.1 維持血流動力學穩定

患者延遲關胸期間，心臟腫脹、心功能差，術后首要護理任務即維持血流動力學的穩定。護理要點包括：

（1）嚴密觀察患者各項生命體征：延遲關胸期間，生命體征隨時會出現異常，危及生命，應密切觀察并記錄患者的有創橈動脈血壓、心率、中心靜脈壓、血氧飽和度、呼吸及體溫的波動情況，出現異常立即通知醫師協同處理。有創橈動脈血壓可及時、準確反應患者的瞬間動脈血壓，護理時應保持壓力傳感器與腋中線第四肋間持平，每4 h校零壓力測量儀1次，并使用加壓袋內的生理鹽水緩慢持續沖洗測壓管路，以保持通暢。中心靜脈壓反應患者右心室前負荷，可作為補液量及補液速度的參考。每次測量中心靜脈壓之前均要校正零點，保持換能器與心臟在同一水平，且避免在測壓通路輸注血管活性藥物，因測壓時停止給藥易引起病情變化。

（2）血管活性藥物的應用:患者入心外監護室時患者血壓90/55 mmHg，心率127次/min，立即遵醫囑給予多巴胺、腎上腺素微量泵靜脈注射，以增強患者心功能，術后2 h血壓升至118/65 mmHg，根據血壓狀況調節泵速，使血壓穩定在100～120/60～70 mmHg。延遲關胸期間患者心率維持在120～130次/min，由于控制心率的藥物可能導致血壓下降，進一步加重血流動力學的不穩定，故直至關胸后才遵醫囑給予艾司洛爾微量泵注射，心率逐漸降至90～100次/min。此外，更換血管活性藥物時，采用雙泵交替法，以避免因更換藥物引起血壓、心率的波動。雙泵交替法即在血管活性藥物快要泵入完畢時，配置一管相同的藥物，連接延長管，用三通接入輸液通路并放置在新微量泵中備用，三通的另一端連接原微量泵通路，待原通路發出殘留提醒警報時，立即打開新微量泵調至相同泵速，啟動開始鍵，旋轉三通，打開新通路關閉舊通路完成藥物更換。

（3）出入量管理:嚴密觀察并記錄患者的補液量、尿量、心包縱隔、腹腔及胃腸減壓引流量，患者處于產褥期，需注意觀察其出汗情況，結合中心靜脈壓給予合理補液及利尿?；颊呷胄耐獗O護室時中心靜脈壓偏高，為15 cmH2O，以量出為入、維持負平衡為原則，待血壓穩定后遵醫囑給予呋塞米10 mg靜脈注射，術后5 h總出量1800 ml，給予補液1517 ml，之后的24 h總出量4700 ml，補液3400 ml，于術后30 h中心靜脈壓降至12 cmH2O，恢復正常。

（4）乳酸監測:血乳酸可反映患者組織灌注不良及細胞缺氧狀態[9]，延遲關胸期間每4 h查動脈血氣1次，動態監測血乳酸變化，糾正患者乳酸代謝紊亂。由于術中大量輸血（輸注紅細胞26 U）、低體溫時間長、末梢循環差、失代償、血流動力學不穩定等因素，患者入心外監護室時血乳酸為15.1 mmol/L，明顯高于正常值，遵醫囑給予患者補充血容量，術后12 h給予補充晶體2011 ml，人血白蛋白25 g，紅細胞4 U，血漿800 ml，同時加強保暖，術后12 h患者乳酸降至4.7 mmol/L，術后40 h降至1.7 mmol/L，恢復正常。

2.2 預防感染

感染是延遲關胸患者的主要并發癥，主要由于胸骨未縫合，加上心臟大手術后患者抵抗力降低，細菌易經表皮入侵，導致縱隔感染。研究顯示，成年延遲關胸患者手術部位感染率為16%[9]。因此，加強手術切口護理，預防繼發感染尤為重要。針對本例患者的具體護理措施有：①將延遲關胸標識掛于患者床頭，以引起醫護人員重視。②切口無菌保護膜上蓋1層無菌治療巾，保持治療巾清潔、干燥，每4 h更換1次。③保持切口無菌保護膜與皮膚之間的密閉性，密切觀察并記錄切口滲血、滲液情況。④心外監護室為層流病房，謝絕探視，醫護人員加強無菌觀念，注意操作前后手衛生，遵守無菌操作規程。⑤延遲關胸期間，患者白細胞計數偏高，最高15.33×109/L，體溫37.5～38.5 ℃，給予冰袋物理降溫，并遵醫囑給予替考拉寧聯合亞胺培南抗感染，每天復查血常規，并密切監測患者體溫變化，于術后第5天白細胞計數及體溫恢復正常。出院時患者切口愈合良好。

2.3 鎮靜鎮痛的護理

延遲關胸期間患者需持續鎮靜鎮痛，以免躁動引起血流動力學不穩定及繼發出血。本例患者術后需嚴格制動，宜給予較深鎮靜以保護器官功能[10]，鎮靜目標為Richmond躁動-鎮靜評分（RASS評分）-3～-4分。大部分患者煩躁的主要原因為疼痛，所以鎮痛是鎮靜的基礎，在鎮靜治療的同時或之前需給予鎮痛治療[11]。本例患者采用舒芬太尼鎮痛，同時應用丙泊酚+咪達唑侖鎮靜，術后患者多次煩躁，遵醫囑調節舒芬太尼、丙泊酚及咪達唑侖泵入速度，于術后8 h達到了鎮靜目標，最終分別以0.05 μg/（kg·min）、3 μg/（kg·min）、30 μg/（kg·min）泵速維持泵入。鎮靜鎮痛期間，每4 h評估RASS評分1次，并注意監測人機對抗變化，根據鎮靜效果調節鎮靜藥物泵入速度。持續鎮靜鎮痛易引起循環功能抑制，引起低血壓，期間密切監測患者血壓、心率變化，根據患者血流動力學變化、結合鎮靜目標調整給藥速度。此外，鎮靜期間協助患者被動活動四肢，將肢體置于功能位，以預防深靜脈血栓的發生，利于肢體功能恢復。本例患者延遲關胸期間鎮靜鎮痛效果滿意，未出現并發癥。

2.4 壓力性損傷的預防

本例患者手術時長達11 h，脊柱側彎、尾骨外凸，延遲關胸期間禁止翻身，術后帶有氣管插管、中心靜脈置管、胃管、心電監護儀線路、血氧飽和度探頭、心包縱膈引流管、腹腔引流管及尿管等各種管路和導線，加之產褥期多汗、患者肥胖，這些因素增加了患者發生壓力性損傷的風險。護理人員高度重視對壓力性損傷的預防，采取的具體措施有：①手術室接到手術通知后，評估患者Braden評分是7分，為壓力性損傷高風險，給予手術床上鋪氣墊床，之上再鋪凝膠墊；骨隆突處及脊柱先涂抹賽膚潤，吸收后再貼泡沫敷料；頭部每2 h改變1次體位；應用下肢墊，使足跟懸空。②返回心外監護室后繼續應用氣墊床，并延續手術室的護理措施，此外還要注意預防醫療器械相關壓力性損傷；本例患者尾骨外凸，骶尾部更容易形成壓力性損傷，延遲關胸期間每隔2 h會由2名護士輕抬患者臀部，釋放骶尾部壓力；患者處于產褥期，多汗，要保持床單元平整、干燥，及時更換被褥、衣物。本例患者未發生壓力性損傷。

2.5 營養支持

營養不良是導致患者術后預后不良的獨立危險因素[12]，良好的營養支持對促進患者切口愈合、疾病恢復具有重要意義。延遲關胸期間患者胃腸功能尚未完全恢復，持續胃腸減壓，給予患者全胃腸外營養支持（TPN）。術后患者攝入熱卡的目標量為25～30 kcal/（kg·d），本例患者每天需要熱卡1875～2250 kcal，遵醫囑給予三升袋營養液（5%葡萄糖250ml、ω-3魚油脂肪乳100 ml、復方氨基酸注射液（18AAⅡ）250 ml、結構脂肪乳50 g）靜脈滴注，提供2024 kcal熱量。由于營養液滲透壓高，選用中心靜脈輸注，輸注時間維持在12～24 h。本例患者術后第1天血清白蛋白為34.5 g/L，低于正常值，遵醫囑給予人血白蛋白62.5 g及500 ml復方氨基酸注射液靜脈輸注，術后第2、3天均補充人血白蛋白50 g，術后第4天血清白蛋白升至41.9 g/L，達到正常水平。胸骨關閉后，協助患者進行床上翻身、屈腿等活動，促進胃腸功能恢復，以盡早過渡到腸內營養。術后第5天，患者腸鳴音恢復、胃腸減壓引流液顏色正常、循環穩定、無腹脹腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀，符合腸內營養的標準，但患者精神狀態差，不能經口進食，遵醫囑給予腸內營養混懸液（百普力）腸內營養泵緩慢勻速泵入，由于患者禁食時間長，腸內營養液容量供給由少到多循序漸進，期間未出現反流、腹脹、腹瀉等不適。術后第8天，患者一般狀況好轉，恢復經口進食，指導患者選擇易消化吸收的食物，可少量多餐。因產婦心功能三級及以上禁止哺乳，本例患者心功能四級，不宜哺乳，指導患者限制湯汁、水的攝入，以免引起乳汁分泌及增加心臟負擔。

2.6 心理護理

本例患者主動脈夾層發病突然、手術創傷大，患者清醒后情緒不穩定、煩躁，對自己的病情難以接受，責任護士耐心給患者講解本次手術的必要性，告知患者手術順利，母子平安；與患者家屬取得聯系，患者分享嬰兒照片及視頻，將拍攝的嬰兒照片影印并書寫鼓勵話語發給患者，以緩解母嬰分離帶來的焦慮和擔憂，增強患者戰勝疾病的信心?；颊卟∏榉€定轉入普通病房后，由于處于新冠疫情常態化階段，病區只允許1人陪護，且不可隨意更換，禁止探視，責任護士主動與患者溝通，鼓勵患者傾訴并耐心傾聽患者主訴，給患者家人般照顧，建立良好的護患溝通模式。家屬是患者強有力的后盾，通過及時與患者丈夫溝通，鼓勵其陪伴、開導患者，采取視頻通話等形式與其他家屬取得聯系，給予患者精神上支持。待患者情緒穩定后，醫護人員與患者丈夫一同告知患者手術時切除子宮的事實，講解手術經過，說明子宮切除的必要性，患者表示接受與理解，未出現情緒波動。出院時患者身心狀況恢復良好，主動提出與參與手術及術后護理的醫護人員合影留念并表示感謝。出院后，微信隨訪半年，患者服藥依從性好，按時復查，情緒穩定，恢復順利。

3 小結

妊娠合并Stanford A型主動脈夾層屬急危重癥，手術復雜，護理難度大，術后延遲關胸則進一步加大了護理難度。通過對本例患者的個性化護理，認為維持血流動力學穩定是延遲關胸期間護理的首要任務，通過精準實施護理措施，保證了患者在較短時間內達到血流動力學穩定。對本例患者采用嚴格醫院感染預防、合理鎮靜鎮痛、全面預防壓力性損傷的形成、良好的營養支持及心理護理措施，使患者順利關胸，取得預后良好的效果。