心電散點圖識別插入性室性期前收縮伴房室雙徑路傳導現象的臨床應用

景永明，李世鋒，張芳芳

房室雙徑路通常是指房室交界區縱行分裂為傳導速度和不應期顯著不等的兩條徑路，其中快徑路傳導速度快但不應期長，慢徑路傳導速度慢但不應期短。當室上性激動沿快徑路、慢徑路在房室之間折返時形成房室折返性心動過速(AVRT)；少數情況下，可能發生房室1∶2傳導現象(快徑路、慢徑路的不應期之差大于共同徑路的有效不應期)，稱為“一拖二”現象。多數情況是室上性激動分別沿快徑路、慢徑路交替下傳，心電圖表現為PR間期跳躍式延長(多數病例PR間期延長1倍以上或接近1倍)；自然狀態下發現PR間期跳躍式延長機會較少，在食管調搏或心內電生理檢查時多見，在固定基礎心率情況下，PR間期延長≥60 ms，即認為存在房室雙徑路。插入性室性期前收縮類似人體內天然的電生理檢查，由于室性期前收縮有逆傳趨勢，不同聯律間期的室性期前收縮插入兩次竇性激動之間時，室房逆傳過程中產生新的不應期，造成后續竇性激動下傳時發生干擾性PR間期延長，若存在房室雙徑路，主導心律與聯律間期變化的過程中，插入性室性期前收縮的后續竇性激動(N′)可能分別沿快徑路、慢徑路下傳，發生跳躍式PR間期延長，從而暴露房室雙徑路的存在。插入性室性期前收縮是間歇性出現的，發現插入性室性期前收縮后PR間期易發生跳躍式延長，心電散點圖的宏觀視野可提供插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長的直接證據，從而使相對隱蔽的房室雙徑路診斷變得相對容易?，F介紹典型病例并總結其散點圖特點。

1 典型心電圖表現

病人，男，65歲。因心悸、氣短數天前來就診，行24 h動態心電圖，其時間散點圖分析如下。

圖1 典型時間-RR間期散點圖

時間散點圖：相對致密的NN層貫穿全程，高、低起伏(1 s線上、下)，下有起伏不明顯的聯律間期層(NV層)，上有與NN層同步起伏的代償間期層(VN層)，三層等間距，提示頻發室性期前收縮代償間歇完全(NV+VN=2NN)；NV層與NN層之間有一層隨著NN層同步起伏，可能為插入性室性期前收縮的代償間期層(VN′層，N′區別于代償間歇完全的室性期前收縮代償間期)。逆行技術顯示，此層的成分不只是VN′層，還有N′N層的成分(即插入性室性期前收縮引起的后續竇性心律不齊)。理論分析，N′N層離開NN層的間距等于插入性室性期前收縮引起干擾性PR間期延長量。一般情況下，N′N層貼近NN層，本例N′N層顯著下移、遠離NN層達VN′層水平，是插入性室性期前收縮后PR間期顯著延長的證據，但兩層重疊，單一觀察時間散點圖不易發現。

Lorenz散點圖(見圖2A)：竇律點集(NNN)呈棒球拍狀，縱行分布于等速線，短長周期區有垂直分布的室性期前收縮點集(NVN)，正下方是相對局限的插入性室性期前收縮點集(NVN′)，與NNN基本平行的致密點集為N′NN點集，通常情況下，此處為普通插入性室性期前收縮的期前收縮后點集(VN′N)，實際上本例病人有少量的普通插入性室性期前收縮，更多的是伴隨后續PR間期顯著延長的插入性室性期前收縮。觀察NNN點集的近端(虛線橢圓框)，發現正常心搏Lorenz散點圖少了部分散點，提示NNN點集中重疊有部分期前收縮相關的散點，即VN′N點集，此點集重疊在等速線上，表明VN′≈N′N(時間散點圖中此兩層重疊)；長短周期區中可見水平分布的期前收縮前點集(NNV)及傾斜約0.5的期前收縮后點集(VNN)。

差值散點圖(見圖2B)：竇律點集(NNNN)中居原點，單發室性期前收縮起(NNNV)、始(NNVN)、終(NVNN)、止(VNNN)分別分布于y軸負側、Ⅱ象限傾斜-2.0、Ⅳ象限傾斜-0.5、x軸負側；Ⅲ象限角分線有成勢的三聯律點集(VNNV)；剩余散點為插入性室性期前收縮的特征點集，其中x軸負側向左上延伸的是插入性室性期前收縮始點集(NNVN′)，y軸正側理論是插入性室性期前收縮終點集(NVN′N)，但逆行技術顯示為插入性室性期前收縮止點集(VN′NN)，x軸正側應是插入性期前收縮止點集(VN′NN)，但逆行技術顯示為N′NNN點集，實際上本例散點圖不是普通的插入性室性期前收縮，由于伴有后續PR間期顯著延長，原本位于y軸正側的NVN′N點集向右下跳躍至x軸正側上下(部分散點重疊在N′NNN中)，原本位于x軸正側的VN′NN點集左上跳躍至y軸正側(圖中虛線箭頭標示)，N′NNN原本僅從NNNN點集向左延伸，本例病例則完全游離至x軸正側的較遠位置(約300 ms)，提示插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長量約300 ms(正常PR間期約160 ms，慢徑路下傳之PR間期約460 ms)，此為房室跳躍式傳導的證據，提示存在房室雙徑路傳導現象。

圖2 典型全心搏+正常心搏散點圖(A為Lorenz散點圖；B為差值散點圖或修正散點圖)

動態心電圖(見圖3)：基礎心律為竇性心律(平均心率59次/min，心搏總數83 024個，最慢心率47次/min，最快心率89次/min)，心率變異性正常[全部竇性心搏RR間期(簡稱NN間期)的標準差(SDNN)106 ms，RR間期平均值標準差(SDNN)63 ms，RR間期平均值的標準差(SDANN)85 ms，相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)45 ms，相鄰間期差值50 ms占總RR間期數的百分比(pNN50)6.89%；偶發房性期前收縮(1個)；頻發室性期前收縮(3 895個)，53陣三聯律，部分為插入性室性期前收縮，多數插入性室性期前收縮伴后續PR間期顯著延長，提示房室雙徑路傳導現象；T波改變，請結合臨床。

圖3 典型動態心電圖(A為代償完全的室性期前收縮；B為插入性室性期前收縮伴后續PR間期輕度延長；C為插入性室性期前收縮伴后續PR間期顯著延長；D為代償完全的室性期前收縮及插入性室性期前收縮伴后續PR間期顯著延長的梯形圖解)

2 討 論

多數情況下，室性期前收縮可干擾一次竇性激動，造成完全性代償間歇；若竇性心律(主導心律)較慢，室性期前收縮可能插入在兩次竇性激動之間形成無代償間歇的插入性室性期前收縮。插入性室性期前收縮常造成后續PR間期的干擾性延長，使夾有室性期前收縮的NN′周期略長于不夾有期前收縮的NN周期，即NN′>NN(N′表示插入性室性期前收縮后竇性心搏)，同時N′N

本例病人Lorenz散點圖中VN′N點集明顯右下移位(融進了NNN中)，N′NN點集跳離NNN點集明顯前移(占據了VN′N的位置)。差值散點圖中可見NVN′N點集跳躍至x軸正側、VN′NN點集跳躍至y軸正側，兩點集位置互換(同時伴有向原點移位)，N′NNN點跳離NNNN點集(幾乎占據VN′NN位置)，這些N′相關的特征點集的跳躍式移位，是插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長的直接證據，提示房室雙徑路傳導現象的發生。然而N′相關的各點集跳離常規位置，有些融入了已知點集，有些幾乎是位置互換，不易發現。此類病例的分析特點是隱藏期前收縮相關的特征點集，僅留正常心搏散點圖，觀察NNN點集與N′NN點集、NNNN與N′NNN點集的位置關系，若兩者位置較近、之間有連續性，為普通插入性室性期前收縮；若兩者明顯分離，且相距較遠，高度提示雙徑路診斷。

3種心電散點圖相互補充，相互印證，共同提供插入性室性期前收縮后PR間期跳躍式延長的客觀證據，為隱蔽的房室雙徑路診斷提供了依據，同時顯示了心電大數據與心律整體觀的重要價值，類似常規心臟電生理檢查[3]。