腹腔鏡直腸癌根治術對凝血纖溶系統、血管內皮功能及炎性因子水平的影響

謝興旺 柯超 周紅見 蔣斌 韓建濤 許漢兵

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是直腸癌根治術后嚴重并發癥之一，致殘率及死亡率極高[1]。腹腔鏡手術大多需要建立二氧化碳氣腹，手術時間較長，對機體生理功能影響較大，導致腹腔鏡較開腹手術發生DVT的風險低存在爭議[2]。為加深對腹腔鏡直腸癌根治術后機體凝血狀態的認識，預防DVT的形成，我們對直腸癌根治術病人凝血纖溶系統、血管內皮功能及炎性因子水平的變化進行觀察。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2020年1月我院實施直腸癌根治手術的直腸癌病人60例，按照病人意愿分為開腹組和腹腔鏡組，每組各30例。納入標準：(1)符合2017版美國國立綜合癌癥網絡結直腸癌指南中直腸癌診斷標準[3]，并經病理活檢證實為直腸腺癌；(2)病人自愿參與，且獲得病人及家屬的知情同意；(3)年齡≤75歲；(4)體質量指數(BMI)≤28 kg/m2。排除標準：術前血常規、凝血功能、D-二聚體(D-dimer，D- D)異常；血栓性疾病史或術前服用抗凝或激素類藥物；伴有代謝及內分泌疾病或肝、腎功能異常；術前行放化療或術中輸血；腫瘤復發、轉移；近1年內有手術史；急性感染、慢性炎癥性疾病。開腹組男性14例，女性16例；年齡47～75例，平均年齡(61.58±10.56)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(22.27±3.58)kg/m2；直腸癌12例，乙狀結腸癌8例，升結腸癌7例，降結腸癌3例。腹腔鏡組男性13例，女性17例；年齡46～75例，平均年齡(61.79±11.22)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(22.35±3.67)kg/m2；直腸癌13例，乙狀結腸癌9例，升結腸癌6例，降結腸癌2例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審核通過。

二、方法

1.手術方法：兩組病人均采用管內插管、靜脈復合麻醉，全麻誘導用藥為2.0 mg/kg異丙酚、20 μg/kg芬太尼、0.1 mg/ kg萬可松、0.15 mg/kg味唑安定，麻醉維持用藥為安氟醚-氧氣。手術均由同一醫師完成。開腹組采用傳統開腹手術方式。腹腔鏡組采用腹腔鏡手術方式，全麻后取膀胱截石位，臍孔穿刺建立二氧化碳氣腹，維持腹壓于12～14 mmHg，置入腹腔鏡。分別于兩髂前上棘與右鎖骨中線交點、左右鎖骨的中線與臍水平位，作為主操作孔和兩個輔助操作孔，置入Trocar。超聲刀分離腹壁粘連，小心游離腸段和腸系膜，防止正常神經受損，清掃腸系膜動脈根部及周圍淋巴結，超聲刀分離乙狀結腸系膜和腸系膜，腸系膜動脈根據行血管橫斷處理，切除病灶和相關病變位置，腸管吻合直腸和乙狀結腸。手術完成后留置引流管，逐層縫合手術切口。

2.實驗室檢查及觀察指標：(1)血液采集：分別于術前24小時、術后即刻、術后24小時采集外周靜脈血10 ml。(2)圍術期指標：記錄兩組病人手術時間、術中出血量、術后排氣時間、導尿管留置時間和術后住院時間。(3)凝血纖溶系統指標檢測：采用BECKUASLH750全自動血液細胞分析儀檢測血小板計數(PLT)水平，采用日本 Sysex CA1500血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)，采用美國BECKMANAU5400 全自動生化分析儀檢測蛋白C活性(PC)，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)。(4)血管內皮功能指標檢測：采用ELISA法檢測內皮素 1(ET-1)、血管性血友病因子(vWF)、血栓調節蛋白(TM)水平。(5)炎性因子水平檢測：采用ELISA法檢測白細胞介素(IL)-6、IL-8、C 反應蛋白(CRP)。

三、統計學處理

結果

1.兩組病人圍術期指標比較見表1。腹腔鏡組病人手術時間長于開腹組，但術中出血量少于開腹組，術后排氣時間、導尿管留置時間、術后住院時間少于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人圍術期指標比較

2.兩組病人手術前后凝血纖溶系統指標水平比較見表2。重復測量方差分析顯示，時點效應可顯著影響D-D、FIB、PC、PAI-1水平的變化(P<0.05)，組間效應可顯著影響D-D水平的變化(P<0.05)，時點與組間的交互效應可顯著影響D-D、PC、PAI-1水平的變化(P<0.05)。進一步比較顯示，兩組術后即刻、術后24小時D-D水平高于術前24小時，且腹腔鏡組術后即刻、術后24小時D-D水平低于開腹組；兩組術后24小時FIB、PC水平高于術前24小時、術后即刻；兩組術后24小時PAI-1水平均低于術前24小時、術后即刻，且腹腔鏡組術后24小時PAI-1水平高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術前后凝血纖溶系統指標比較

3.兩組病人手術前后血管內皮功能指標水平比較見表3。重復測量方差分析顯示，時點效應可顯著影響ET-1、vWT、TM水平的變化(P<0.05)，組間效應可顯著影響vWT、TM水平的變化(P<0.05)。進一步比較兩組術后即刻、術后24小時ET-1、vWT、TM水平高于術前24小時，且腹腔鏡組術后即刻ET-1、vWT、TM水平高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術前后血管內皮功能指標比較

4.兩組病人手術前后炎性因子水平比較：重復測量方差分析顯示時點效應可顯著影響IL-6、IL-8、CRP水平的變化(P<0.05)，組間效應、時點與組間的交互效應可顯著影響IL-6、IL-8、CRP水平的變化(P<0.05)。進一步比較顯示兩組術后即刻、術后24小時IL-6、IL-8、CRP水平高于術前24小時，術后24小時IL-6、IL-8、CRP水平高于術后即刻，但腹腔鏡組術后即刻、術后24小時IL-6、IL-8、CRP水平低于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人手術前后炎性因子水平比較

討論

本研究結果表明，腹腔鏡組病人手術時間長于開腹組，但術后排氣時間、導尿管留置時間、術后住院時間短于開腹組，與王釗等[4]等報道結果一致。可能原因是腹腔鏡進行操作時需要借助超聲找尋病灶，且需要借助超聲刀游離組織，切除病灶，手術較為復雜，導致手術時間延長，同時由于其的微創性，導致其手術創傷較小，從而導致術后恢復較快[5]。

目前，關于腹腔鏡直腸癌根治術的安全性、可行性、腫瘤根治性、遠期療效、生命質量乃至衛生經濟學方面的效果已獲一系列循證醫學證據證實[6-7]，但在其基礎研究及術后并發癥方面的報道還相對滯后。因此，對腹腔鏡直腸癌根治術病人的基礎分子機制的研究十分有必要。正常情況下，機體凝血纖溶系統處于動態平衡狀態下，維持血流暢通和止血功能，當平衡受到破壞時，則會出現血栓或出血現象。DVT是直腸癌術后最為嚴重的并發癥之一，其發生與凝血纖溶系統功能關系密切[8]。D-D為衡量凝血活性和纖維蛋白溶解的指標，水平升高提示纖維蛋白的生成以及分解量增加；FIB是參與止血與血栓形成的重要成分，水平較高提示血液處于高凝狀態；PC微循環抗血栓形成的抗凝蛋白，活性降低可引起血液高凝；PAI-1是纖溶活性重要的調節劑，水平降低可導致纖溶活性升高。本研究結果顯示，兩組病人術后D-D、FIB、PC水平升高，PAI-1水平降低，但腹腔鏡組術后D-D、FIB、PC升高程度和PAI-1水平降低均較開腹組顯著低，提示可能這兩種直腸癌根治術均會激活凝血纖溶系統，增加血栓性疾病的發生風險，但開腹手術對凝血纖溶系統的影響更嚴重，與賀春燕等[9]報道結果一致。其原因可能為創傷性手術會破壞凝血纖溶系統平衡，形成血凝塊，加上開腹手術創傷大、失血多、應激反應重，導致機體炎性因子釋放增加，炎癥反應與血栓形成相互促進，從而導致開腹手術對凝血纖溶系統的影響更大。

ET-1、vWT、TM是反映血管內皮功能常用指標，其中ET-1是內源性長效性血管收縮調節因子；vWF主要由內皮細胞合成和儲存的多糖蛋白，內皮細胞受到損傷時，儲存vWF能力降低，釋放進入血液；TM是存在于血管、淋巴管內皮細胞膜表面的跨膜糖蛋白，內皮細胞膜受到損傷時，其從細胞膜上分離，釋放進入血液[10]。本研究中，兩組病人術后ET-1、vWT、TM水平升高，但術后即刻腹腔鏡組術后ET-1、vWT、TM升高程度較開腹組顯著高，術后24小時兩組升高程度比較無顯著差異，提示這兩種直腸癌根治術都會對血管內皮細胞造成損傷,雖然腹腔鏡手術對其造成的影響更大，但恢復也較快，能在術后24小時恢復到與開腹組基本同一水平，與王萌等[11]報道一致。術后即刻腹腔鏡手術對血管內皮細胞影響更大的原因是腹腔鏡直腸癌根治術全程需在二氧化碳氣腹狀態下完成，造成的腹內壓會導致門靜脈、下肢靜脈等壓力升高，使血管內皮細胞發生輕微撕裂，從而導致血液中ET-1、vWT、TM水平升高[12]；而能在術后24小時恢復到與開腹組同一水平，一是因為輕微撕裂恢復較快，二是腹腔鏡手術創傷較小，手術創傷造成的內皮血管損傷少。本研究結果表明，兩組病人術后IL-6、IL-8、CRP水平升高但腹腔鏡組術后IL-6、IL-8、CRP升高程度降低均較開腹組顯著低。IL-6、IL-8、CRP均為反映炎癥反應的常用指標，當組織出現損傷或炎癥反應時，水平明顯升高。因此提示，兩種手術均會導致炎癥反應，但開腹組導致的炎癥反應可能更劇烈，與梁家強等[13]報道一致。其原因可能為開腹手術切口較大，應激性較強，局部發生炎癥反應的風險更大，而腹腔鏡手術操作精準度高，應激反應輕。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術對凝血纖溶系統的影響更小，且能顯著降低炎癥因子水平，但會對血管內皮細胞產生更嚴重損傷，且這種損傷存在時間較短。本研究存在樣本量較小的缺點，可能會對研究結果造成一定影響，后期需大樣本數據進行驗證。