敘事護理聯合六步法乳房按摩對產婦泌乳及產后心理狀態的影響

汪婕，李霖，王思思

母乳是嬰兒生長發育中的最佳食品，但由于不經常哺乳、不完全吸空乳房以及乳房局部受壓均可引起產婦乳汁淤積，乳腺管堵塞，乳房過度充盈而發展成乳腺炎，導致母乳喂養無法順利進行[1]。另外，母親喂養姿勢不當，新生兒不能正確含接乳頭，而誘發乳腺炎、乳頭皸裂等并發癥，亦可導致母乳喂養失敗[2]。因此如何在產婦產后實施合理有效的護理措施，緩解產后疲勞、提高乳汁分泌量是產科護理的重點。敘事護理是指護理人員通過傾聽患者故事，幫助患者重構生活、疾病故事意義，并發現護理要點，繼而對患者實施護理干預的護理實踐[3-4]。產婦催乳按摩是目前常用的催乳方式，需采用點、按、揉、拿等多種手法來幫助產婦分泌母乳，因目前國內尚無統一標準，臨床實際應用中受操作人員操作質量影響，難以保證取得最佳效果。本研究將敘事護理聯合六步法乳房按摩對產婦實施干預，旨在幫助產婦順利實施母乳喂養，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月于我院順產分娩的產婦為研究對象。納入標準：①產婦年齡22～36歲，單胎、順產，自愿參與本研究；②新生兒無母乳喂養禁忌證。排除標準：①產婦存在營養不良、乳房發育障礙或并存傳染病及乳腺疾病或手術史；②新生兒存在先天性疾病或其他無法進行母乳喂養的情況。本研究經我院醫學倫理委員會批準。共獲取180例，按照隨機數字表法分為敘事組、按摩組及聯合組各60例，三組產婦一般資料比較，見表1。

表1 三組產婦的一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

三組均給予常規護理，包括健康宣教、心理疏導、母乳喂養指導以及常規乳房護理等。在此基礎上，敘事組采取敘事護理，按摩組加以六步法乳房按摩，聯合組實施敘事護理聯合六步法乳房按摩干預。具體如下。

1.2.1.1敘事護理 參考相關文獻擬定敘述護理方法及步驟[5]，以護士長為負責人對全體護士進行敘事護理相關知識培訓。采用“一對一”方式由責任護士對產婦實施敘事護理干預，連續3 d，每日1～2次，每次20～30 min。具體步驟：①進入產婦故事。責任護士采用誘導式提問與產婦進行溝通交流，鼓勵產婦講述其最擔心、焦慮的人和事件，在講述過程中以認真傾聽為主，注意與產婦進行眼神交流，捕捉敏感話題，運用引伸性提問來表示對該問題的關注，以誘導產婦圍繞母乳喂養主題進行深入表達。②正向反饋。通過訪談了解產婦存在可能影響母乳喂養的問題，分析導致問題的促成與阻礙因素，幫助產婦尋找積極解決問題的辦法。責任護士除指導產婦做好吸奶、乳房清潔、按摩等常規護理外，向產婦分享母乳喂養的好處以及母乳喂養成功案例，提高其母乳喂養信心，減輕其焦慮情緒。③總結反思。每次訪談結束后由責任護士對產婦的訪談表現、治療效果進行整理記錄，總結產婦現存的新問題，并為其制訂下一次訪談計劃?？剖颐恐芙M織以護士長為組長的敘事護理會議，討論及歸納本周敘事護理過程中存在的問題，及時修正存在的不足，總結產婦產生顧忌的問題，根據產婦具體情況調整護理方案。

1.2.1.2六步法乳房按摩 由進行過六步法乳房按摩培訓[6]的高年資護士實施。于產婦分娩2 h后實施六步法乳房按摩，每天3次，20 min/次，每次間隔3 h，連續按摩3 d。具體操作：產婦取平臥位，操作前使用消毒毛巾清潔乳頭表面的污垢和乳痂。①抹油。用適量嬰兒潤膚油潤滑雙手，十指并攏，以乳房基底部為起始點，對產婦整個乳房實施360°旋轉按摩。②抖動。張開虎口，采取抱揉方式，兩手五指握抓乳房，輕輕抖動。③梳抓。雙手正面朝上，指端向乳房，輕輕將乳房外側托起，慢慢對乳房進行梳抓。④揉按。雙手沿小魚際按揉產婦乳房，右手按揉左半球，左手按揉右半球，依次按揉兩側乳房。按揉一側乳房時，一只手輕輕扶起乳房外側，另一手橫靠并輕輕托起乳房，以從輕到重的力度，從內到外由乳房根部起至乳暈畫圈。⑤推拿。四指并攏，以乳房根部為起點，用四指自內至外畫圈對乳房進行推拿，逐漸推至乳暈方向，力度應由輕至重。⑥揉拉。以乳暈根部為起點，使用兩手大拇指、示指以及中指向乳頭方向邊拉邊揉，力度應輕，以產婦無疼痛、酸脹感，感覺舒適為宜。按摩過程中注意觀察產婦的表情及肢體動作，隨時詢問感受，適當調整按摩力度，每側乳房采用六步法按摩不低于5 min。按摩結束后使用吸乳器吸出乳汁，并記錄泌乳量。

1.2.2評價方法 由研究小組觀察并記錄三組產婦產后乳汁分泌情況、產后疲乏程度及焦慮抑郁狀態。①產后乳汁分泌情況。記錄純母乳喂養率和泌乳時間，純母乳喂養指僅給予母乳喂養，無添加包括水在內的任何食物，兩次母乳喂養之間新生兒排尿次數大于6次，產生滿足感[7]。②產后疲乏程度。采用產后疲乏量表(Postpartum Fatigue Scale，PFS)[8]在產后1～3 d及出院日進行評價。該量表包括軀體(3個條目)、情感(3個條目)、行為(4個條目)3個維度共10個條目，每個條目采用4級評分法(1～4分)，總分為10～40分，得分越高表示產婦的產后疲乏程度越嚴重。③焦慮抑郁狀態。在產婦入院第2天(干預前)及出院當日(干預后)采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評價其心理狀態。SDS、SAS分別有20個評分條目，每個條目采用4級評分法，分別以50分和53分為界值，總分>50/53分表示存在焦慮、抑郁，得分越高表示傾向越嚴重。

1.2.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行數據處理，行χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1三組產婦乳汁分泌情況比較 見表2。

表2 三組產婦乳汁分泌情況比較

2.2三組產婦產后疲乏程度比較 見表3。

表3 三組產婦產后疲乏程度比較 分，

2.3三組產婦焦慮抑郁狀態比較 見表4。

表4 三組產婦焦慮抑郁狀態比較 分，

3 討論

研究指出，乳汁分泌包括泌乳和排乳兩個環節，分別受催乳素和縮宮素調控，乳母的情緒、心理及精神狀態可直接興奮或抑制大腦皮質來刺激或抑制催乳素及縮宮素的釋放，從而影響乳汁分泌[9]。孕產期是女性產生焦慮及抑郁等心理癥狀的高峰時期，尤其是初產婦沒有生產經驗，經歷分娩后，功能狀態低于其他時期，生理狀態、體內激素水平的變化及家庭角色變化容易產生疲乏、焦慮等不良情緒。不良情緒可為一種應激源刺激產婦的內分泌系統及中樞神經系統，影響體內孕激素、雌激素以及血清PRL等激素水平分泌，從而影響產婦的正常泌乳,而泌乳量的減少使產婦開始擔心無法滿足新生兒需求，降低其母乳喂養自信心，不良情緒加重，進一步影響產婦的下丘腦、垂體功能，影響乳汁分泌[10-12]。因此，重視并積極干預產婦不良心理狀態對促進母乳喂養實施十分重要。

本研究聯合敘事護理及六步法乳房按摩干預，結果顯示，干預后三組產婦純母乳喂養率、產后疲乏評分及產婦焦慮抑郁狀況比較，差異有統計學意義，且聯合組效果優于其他兩組(P<0.05，P<0.01)。敘事護理是一種以人為本，以關系為中心，重視人文關懷，強調患者感受的護理方法[13]。通過引導患者講出自身故事，傾聽并關注患者故事，感同身受給予理解，為患者提供情感宣泄的出口，共同建立和諧的護患關系。近年來敘事護理被多應用于晚期癌癥主要照顧者[14]、ICU護士[15]、心臟瓣膜置換術患者[16]及宮腔鏡下移植自體骨髓干細胞患者[17]的護理中，并取得一定成效。本研究實施敘事護理干預，通過引導產婦傾訴自身故事，敘事過程中關注及記錄產婦的需求，并以此為出發點制訂針對性的心理護理干預，與產婦進行一對一的溝通交流，給予情感及信息支持，盡可能滿足產婦要求從而幫助其應對母乳喂養帶來的困擾。護士以尊重、平等的姿態與產婦共同思考問題及所存在原因，肯定產婦的正向表現，使產婦的不良情緒能夠有效宣泄，有效改善其產后疲乏及焦慮抑郁狀態。六步法乳房按摩是結合中醫的經絡學說、西醫乳腺導管分布規律以及推拿力學原理，其通過針對病變部位，由表及里的進行推拿按摩，有效疏通鼻塞的乳腺導管，改善乳房局部血運，促進乳汁排泄，增強產婦產后泌乳功能，能夠有效提高乳汁分泌水平。本研究聯合敘事護理和六步法乳房按摩干預，取得了較好的護理效果。

綜上所述，敘事護理聯合六步法乳房按摩干預，能提高產婦乳汁分泌量及母乳喂養率，改善其產后疲乏及焦慮狀態。本研究病例數較少且干預時間較短，其臨床效果有待今后擴大樣本量進一步驗證。