基于價值流程圖的手術業務流程優化研究

殷杰，陳紅，葉慶，吳波，汪琦琦，李利

手術業務流程作為醫院整體運營流程的重要組成部分，其科學的設計對于提高手術運行效率具有舉足輕重的意義。目前國內多數醫院存在日益增長的手術量與相對短缺的手術資源的矛盾。如何科學合理地設計業務流程來加強手術資源的管理，使現有的醫療資源發揮最佳性價比來滿足不斷增長的醫療服務需求，是目前醫院管理者亟待解決的重要問題。我科借鑒精益管理中的價值流程圖[1-2]對手術業務流程進行梳理、優化與重組，以有效降低手術無效等待時間、提高手術運行效率，現將方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院住院手術患者為研究對象，基于ICD-9-CM3手術與操作目錄庫[3]抽取10個手術?？?胸外科、心外科、泌尿外科、神經外科、甲乳外科、膽胰外科、肝臟外科、胃腸外科、婦科、婦科腫瘤)，每專科遴選2個手術病種，每病種3例手術患者。納入標準：①意識清楚，能正常溝通交流；②年齡18～70歲；③平診手術。排除標準：①患精神疾病，存在意識不清、交流障礙；②急診、搶救手術；③同一手術間不同?？剖中g(無法精準統計各?？七B臺手術銜接時間)；④夜間(19:00～8:00)平診手術(手術運轉流程較白天略有變化)。2019年1～5月60例手術患者為優化前組，2020年1～5月60例患者為優化后組，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術業務流程實施方法

1.2.1優化前組 ①患者轉運：首臺手術等待間工作人員根據手術安排，打印紙質版轉運交接單，通知支助人員攜轉運交接單至病房與責任護士核對患者信息無誤后，將患者轉運至手術室等待間，再次核對信息無誤后將患者轉運至手術間；連臺手術由手術間護士電話通知等待間，等待間工作人員打印轉運交接單后通知支助人員接患者，并電話告知手術間患者已到達信息，在手術間自凈完成后，手術間護士電話通知等待間將連臺手術患者轉運至手術間。②三方核查：患者到達手術間后巡回護士與麻醉師、手術醫師實施三方核查。③手術用物準備:手術用物配送采用電話通知、人工配送，配送高峰期間會因人員不足存在等待現象。④PACU管理：全麻手術患者(除帶管回病房或ICU患者外)常規在手術間復蘇后送至PACU進一步觀察。

1.2.2優化后組

1.2.2.1成立項目管理團隊 團隊成員共7名，其中組長1名，曾接受過精益理論系統培訓及考核獲得相關資質，主要負責項目設計、任務分工、組員培訓、論文撰寫等工作；制表員1名，負責各項問卷、表格的設計及制作；資料收集及統計員3名，負責項目數據收集、統計工作；培訓員2名，負責對參與項目數據測量的巡回護士、PACU護士、接送患者支助人員的系統培訓。

1.2.2.2明確關鍵環節的起始時間節點 項目管理團隊邀請手術室所有護士長參與專題討論會，將手術業務流程明確分為6個關鍵環節，見表2。依據精益管理價值分析原則，操作時間(OCT)為必須增值時間(即生產流程中能給客戶增加價值的活動)[4]。各環節耗時減去操作時間，即得到生產前置時間(PLT)[5]，其屬于環節中的浪費或延誤或因排隊或信息需求所致的等待時間等，因此，生產前置時間為非增值時間[6]。

表2 手術業務流程各環節開始和終止時間點及操作時間和延誤/等待界定

1.2.2.3測量手術業務各流程耗時 項目管理團隊針對各環節的起點、終點建立手術業務流程關鍵環節時間節點數據收集表單，采用目的抽樣法，抽取2020年1～5月10個手術專科60例手術患者(優化前組)，進行全流程追蹤。實施之前，項目管理團隊對相關人員包括接手術患者的支助人員9人、手術室巡回護士18人、PACU麻醉護士10人進行系統培訓，培訓內容包括各時間節點概念、如何記錄并統一使用校對過的電子計時器。手術及麻醉環節數據從我院醫院信息系統獲取。優化前組手術業務流程平均總耗時570.2 min，操作時間(即必須增值時間)總耗時493.4 min，生產前置時間(即非增值時間)總耗時76.8 min。項目團隊依據測量結果繪制手術業務價值流程圖，見圖1。

圖1 手術業務價值流程圖

1.2.2.4分析浪費環節的原因及明確改善重點 項目管理團隊對不能增值時間進行系統分析，發現術前三方核對、術畢轉運至PACU、連臺手術入科3個環節的不增值時間分別占單個環節耗時的83.4%(15.1/18.1)、72.1%(15.5/21.5)、46.0%(17.0/37.0)，同時這3個環節的不增值時間之和占總不增值時間的62.0%(47.6/76.8)。項目管理團隊明確此3個環節為改善重點，通過頭腦風暴，分別從人、機、料、法、環等方面明確浪費環節的主要原因為：①資源配置。醫護人力資源配置不足，PACU床位設置不合理。②工作流程。醫護人員工作流程設計不科學，晨會交班時間過長、病房事務過多手術醫生不能及時到達，影響首臺手術準點開臺；手術室人流、物流及后勤設施配置不合理，患者轉運、物品配送不能及時到位。③管理制度。手術運行環節缺乏職能主管部門的有效監管及監管力度不夠，缺乏有效獎懲機制。④信息系統。手術信息推送不及時，缺乏全流程信息追蹤等。

1.2.2.5流程優化

1.2.2.5.1改進物流配送及信息調度 ①在手術室供應中心建立信息化物流配送中心，配備高年資護士1名、輔助人員4名及3臺物流配送機器人，負責高值耗材、器械、敷料及血制品等的配送。通過集束化中央物流配送，減少手術工作人員過多來回走動，集中時間配合手術，從而減少手術中的等待時間。②在術前等待間設立手術全信息化覆蓋調度中心，配備高年資護士1名承擔調度工作，負責手術室與病房護士、手術醫生、支助人員的溝通，包括手術間接連臺患者、手術間更換手術患者、患者藥品及特殊用物的臨時準備與傳送等工作。③取消紙質版轉運交接單，手術患者信息核對、更換手術患者、接連臺手術患者均通過PDA實現，保障信息傳達的及時性與有效性。

1.2.2.5.2科學、合理布局設施設備 ①根據手術臺重新設置PACU床位，使PACU床位與手術間比例為1∶2，每床配置麻醉機、監護儀、吸引設備，按床護比2∶1配置麻醉護士，每片區配置1名高年資麻醉醫師進行質量控制，保障術后患者的高效周轉。②設置預麻醉室，患者提前接到手術室后直接轉移到預麻醉室進行麻醉誘導，待上一臺手術患者轉出立即將麻醉誘導后患者轉入手術室。③在手術室生活區外圍設置二級庫房，根據物品使用基數測算并備齊常規物品(手術常用低值與高值耗材)，保障手術物品及時供應，避免庫存。

1.2.2.5.3可視化管理 ①建立手術患者全節點追溯系統，通過RFID掃描結合手麻系統實時展現患者在手術室各環節，通過數據聯動推送給病房醫護工作站系統，便于病房醫生實時動態了解手術進展。②在手術器械、耗材的信息化追溯系統上進一步拓展功能，增加藥品核查與醫囑執行確認功能，與PDA聯動，通過PDA可快速、便捷了解手術器械、耗材的實時狀態以及手術用藥的核對與簽名，保障手術間物品供應及術前用藥及時性準確。③完善手術發布系統，手術患者手術運行的各節點時間以二維方式推送到病房醫護工作站，讓病房醫護人員能實時了解該病區患者手術進展，為接臺手術患者提供更準確的術前準備時間。

1.2.2.5.4強化管理職能 ①改進手術醫生手術當日流程，包括正臺手術日前1 d實施疑難重癥病例討論、術前1 d對首臺手術醫生進行手術提醒、當日手術醫生提前30 min交班查房，保障準點到達手術間參與安全核查，避免術前等待的時間浪費，從而保障首臺手術準點劃刀。②每日統計延遲劃刀?？茢盗恳约把舆t時間，調查延遲開臺原因，通知相關責任人及科主任進行反思及整改，同時對多次延遲開臺的?？平o予警告及懲罰，以提高首臺手術準點開臺率。③改進患者轉運流程，包括改進術前等待間患者轉運方式，將等待間輔助人員改為由手術間器械護士來轉運患者，器械護士晨會結束(有轉運特殊患者任務時可不參加晨會)后第一時間將術前等待間手術患者轉運至手術間，避免集中轉運的等待與延誤，另外在接手術患者的早高峰時段，對支助人員進行彈性排班，保障手術患者準點接到手術間。④全麻手術患者根據病情評估可帶管轉運至PACU復蘇拔管，減少手術間連臺手術銜接時間。⑤設立機動崗及動態調配，根據手術量合理安排人員輪休，減少工作時間內的人力資源隱形浪費。⑥職能管理部門通過信息化或現場檢查等多重監管模式落實圍手術期質量安全與效率監管，并將相關結果與過程指標納入?？瓶冃Э荚u。

1.3評價方法 優化前后分別由相同的人員采用統一流程追蹤表及追蹤方式對流程各個環節耗時進行測量，比較兩組非增值手術時間。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組非增值手術時間比較，見表3。

表3 兩組非增值手術時間比較 M(P25，P75)

3 討論

手術業務流程管理應以提高手術業務流程的價值為最終目標，結合外科、麻醉等學科發展建設、技術進步和患者需求，將手術室工作的質量、安全、效益作為工作重點，從而提高患者滿意度[7]。手術業務流程涉及手術開臺、術中手術運行、PACU運行、連臺手術銜接、患者轉運等眾多環節，各環節中的延誤、等待將造成不增值時間增多，從而降低手術室運轉效率。價值流程圖是以圖形的方式展現活動過程的步驟和停留時間，反映流程中的各種信息，通過分析過程中浪費的時間，做出針對性的改進，可使流程更加順暢和高效[8-12]。本研究對優化前組的測量發現，術前三方核對、術畢轉運至PACU、連臺手術入科3個環節為非增值時間，提示對這3個環節的改進措施將有助于提升手術室生產效率。

術前三方核對環節的延誤主要是等待手術醫生到位，在既往的手術室管理中，未對首臺手術開臺時間進行明確規定，手術開臺時間由手術醫生自由控制，如果手術醫生延遲到達，將延長術前三方核對時間，降低手術間利用率。本研究對手術開臺進行整改，包括確定首臺準點開臺時間，于術前1 d對首臺手術醫生進行手術提醒，提醒醫生提前30 min交班查房，做好開臺前準備。此外，每日統計延遲劃刀?？茢盗恳约把舆t時間，通知相關責任人整改，對多次延遲開臺的?？平o予警告和懲處，可促使整個專科重視延遲開臺的問題并能從科室層面制訂整改措施，由科室領導督促落實，提高首臺手術準點開臺率。術畢轉運至PACU這一環節的延誤主要與等待PACU床位、等待麻醉復蘇拔管有關。為此，增加PACU床位，配齊所需的儀器設備及人員編制，每片區配置1名高年資麻醉醫生，保障術后患者的高效運轉及麻醉安全。連臺手術銜接也是影響手術間利用率的重要因素。通過價值流程圖分析，發現連臺手術入科環節中的延誤與等待手術患者轉運，等待上一臺手術患者麻醉復蘇(全麻手術患者因病情或麻醉用藥劑量的精準控制而導致延遲復蘇，患者在手術間長時間等候拔除氣管導管)有關。為此，將麻醉復蘇室工作流程進行改進，由之前在手術間復蘇、拔管后轉移到PACU觀察改至直接帶管轉移至PACU復蘇、拔管，既不占用手術室，縮短了連臺手術銜接時間。設立調度員崗位，負責手術室與病房護士、手術醫生、支助人員的溝通，完善手術發布系統，促進信息共享，使各部門及時接收到手術進展信息，提前做好接送患者的準備。取消紙質版轉運交接單，采用PDA在各個環節掃描手術患者腕帶信息，縮短了交接時間。通過上述措施，連臺手術患者延時問題得到有效解決。

本研究結果顯示，優化后組非增值手術時間顯著縮短(P<0.01)。說明基于價值流程圖的手術業務流程重組有效提升了手術室工作效率。本研究著重探索患者從出病房到手術結束回病房這一關鍵流程改進，而術前住院、術后康復期也是住院患者業務流程的一部分，未來的研究應關注手術患者從入院到出院全流程、全系統的改進與優化，以進一步提升患者就醫體驗以及醫院綜合管理水平。