四肢清創沖洗手術的護理研究進展

李雪清 　劉金秀　蔣人娟

【摘要】? 在四肢清創沖洗手術中，沖洗液體容易濺出手術區域導致對手術環境造成污染。通過對手術的護理配合、沖洗液及消毒液的類型、清創沖洗手術的護理措施進行綜述;手術室護士做好相應的職業防護，在四肢清創沖洗手術中應用清創沖洗盆能有效地預防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫務人員及患者，為患者提供更安全、有效的護理服務，保證了醫務人員安全。

【關鍵詞】? 四肢;清創沖洗;手術;護理配合

中圖分類號? R47? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）01-001-03

任何開放性創傷均應盡早進行清創手術，根據相關文獻報道[1]，臨床多用“6h原則”作為清創時機的準則，受傷后6h內進行清創，可以有效降低手術感染率。進行清創沖洗的目的是使開放、污染的傷口轉變為相對無菌的創面，為患者的治療創造條件[2]。手術室是醫院的一個重要科室，在手術過程中規范清創沖洗技術操作，是保證手術成功、患者順利康復的先決條件，因此做好手術室安全防護工作是手術室工作的重點環節[3-5]。在四肢清創沖洗手術中，由于患者需要大量沖洗液、消毒液進行清創、沖洗，沖洗液體容易濺出手術區域，造成手術環境污染，增加患者切口感染的風險。手術室護士需要充分認識在患者清創沖洗過程中的護理配合重要性，為患者提供更安全、有效的護理服務，并做好相應的職業防護，保證醫務人員安全[6]。

1? 常規手術配合

1.1? 術前準備

（1）需要進行四肢手術清創沖洗的患者進入手術室后，將患者適當固定，并建立1～2條有效的靜脈通道，確保麻醉與搶救用藥能夠及時輸入體內，保證患者生命體征的平穩。根據患者的出血情況可采用深靜脈穿刺置管或有創動脈血壓監測。

（2）巡回護士應協助麻醉醫生進行全身麻醉、椎管內麻醉或神經阻滯麻醉的準備。麻醉后協助擺好相應的手術體位，做好充分的保暖措施。根據四肢手術部位和患者年齡等，選擇合適的止血帶和電外科儀器，減少術中的出血量。

（3）根據手術清創沖洗部位準備滅菌的手術器械、清創沖洗盛放容器及手術布類包。

1.2? 四肢大燒傷清創沖洗手術配合

（1）選用安爾碘對燒傷患者的取皮部位消毒3次，選用0.3%碘伏對燒傷手術部位消毒3次;先鋪一次性無紡材料后加鋪無菌棉布，有關研究[7]指出：棉布手術鋪巾具有明顯吸水性，容易滲透，阻隔效果差;無紡布手術鋪巾不吸收水分，對液體具有良好的防滲透阻隔功能。

（2）巡回護士連接電外科儀器、吸引裝置，配制腎上腺素溶液：500ml乳酸鈉林格注射液+0.5腎上腺素1ml/mg，連接輸血器、三通管及10ml注射器，應用腫脹技術[8]注入手術區域組織間隙或皮下組織內，使之腫脹，從而達到分離組織、止血、麻醉的作用，減少手術部位的出血[9]。

（3）創面清創沖洗：巡回護士提前準備好35～37℃生理鹽水的供應，準備大量的過氧化氫、碘伏、生理鹽水用于沖洗創面。準備直徑39cm，高12.5cm的無菌大圓盆盛放沖洗液。如果無菌巾、大布單等已被浸濕，其無菌隔離作用已不再完整，應加蓋干的無菌布單[10]，清創沖洗后清除無菌臺面的污物和撤除清創盆，加蓋無菌一次性無紡材料和無菌棉布的布單。創面全部覆蓋濕血墊，達到止血和保持創面濕潤。碘伏凡士林紗布或銀離子敷料、大燒傷棉墊、無菌繃帶和自粘彈力繃帶包扎手術肢體。

1.3? 四肢外傷清創沖洗手術配合

（1）準備電動止血帶或者電外科儀器的高頻單極電刀系統，止血帶的壓力選擇應根據患者年齡、體形設定止血帶的工作壓力;按照要求設定保險壓力大于工作壓力5～10Kpa，工作時間為 60min[11]。術前提前檢查止血帶是否有漏氣，協助醫生上止血帶，止血帶松緊要適宜，以能夠伸進一個手指為適宜。

（2）常規消毒后鋪棉布手術鋪巾，同時連接止血帶或單極電刀和吸引裝置，肢體放于中圓盆或大圓盆內，分別用過氧化氫、生理鹽水、碘伏或苯扎氯胺溶液（用450ml無菌注射液+50ml苯扎氯胺配制而成，現配現用）、生理鹽水溶液沖洗傷口，并加蓋無菌棉布巾。用手術刀、剪刀清除傷口壞死的組織，單極電刀電凝止血，同法再次清創沖洗傷口。

2? 沖洗液、消毒液的類型

四肢手術的術中清創沖洗除了可以物理沖刷異物及細菌以達到清創目的，還可以根據患者情況改變沖洗液類型達到抑菌消炎、防止傷口粘連等作用[12-14]。目前臨床常見的沖洗液類型有生理鹽水、過氧化氫、碘伏、苯扎氯胺溶液等。

2.1? 生理鹽水

生理鹽水是等滲沖洗液的一種，因其與人體內環境的體液等滲，因而在使用過程中能夠維持細胞內外的張力平衡，避免細胞廣泛受到損傷[15]。溫度為 0～4℃的高滲鹽水與創面的密切接觸，利于組織的血管收縮、快速止血，同時還具有抑制細菌生長、促進創口自我凈化的作用，在骨科手術中浸泡沖洗效果明顯，適用于清潔傷口或換藥;0.9%的氯化鈉溶液（即生理鹽水）可維持細胞的正常形態[16-18]。

2.2? 過氧化氫

3%過氧化氫溶液適用于潰瘍創面，而且對上皮組織細胞有破壞作用。當它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時，3%過氧化氫溶液能夠立即分解生成氧，這種尚未結合成氧分子，具有很強的氧化能力，與細菌接觸時，能破壞細菌菌體，達到滅菌的作用[19]。殺滅細菌后殘留的過氧化氫溶液剩余的物質是無任何毒害、無任何刺激作用的水，不會造成二次污染。過氧化氫溶液是傷口消毒理想的消毒劑。

2.3? 碘伏

碘伏消毒液是一種高效、廣譜消毒滅菌劑，是碘元素與表面活性劑的不定型的絡合物，表面活性劑起載體與助溶作用，碘在溶液中逐漸釋放，保持較長時間的殺菌作用，而且碘伏具有清潔作用，粘膜無刺激、腐蝕性小等特點，用它沖洗傷口無刺激、無疼痛，可以代替過氧化氫沖洗傷口，是處理傷口的最佳消毒劑。碘伏是常用消毒劑，在黏膜消毒、傷口處理等方面應用廣泛，但近期有研究[20]指出碘制劑可能具有細胞毒性，可能會造成延緩傷口愈合。

2.4? 苯扎氯銨

苯扎氯銨溶液是一種高效陽離子殺菌防腐劑，因其陽離子表面活性劑[21]，系光譜殺菌劑，能改變細菌漿膜通透性，使菌體包漿物質外滲，阻礙其代謝而起到殺菌作用。對革蘭陽性細菌作用較強，0.1%以下濃度對皮膚無刺激性。苯扎氯銨消毒液作為傷口護理的浸泡消毒液之一。苯扎氯銨具有清潔、去污、去角質、除臭、潤滑和保濕作用[22]，其水溶液在常溫下化學性質穩定、便于保存，適用于各種膿腫切開后的膿腔沖洗。苯扎氯銨溶液殺菌效果較好，具有持續殺菌效果，對人體一般無致敏現象，對皮膚、黏膜及創面刺激小[23]。有研究表明，苯扎氯胺對血管壁有刺激性[24-25]。

3? 清創沖洗手術的護理措施

3.1? 密切觀察生命體征變化

密切觀察患者的生命體征變化，由于腎上腺素的藥理作用，腎上腺素在注液過程中患者可能出現一過性心率加快、血壓升高等癥狀。因此，對高血壓、心腎功能不佳的老年患者要慎用注液腫脹止血法;此外，2周歲以下的嬰幼兒由于前囟發育不完善，也不能使用注液腫脹止血法。

3.2? 應用清創沖洗盆預防液體濺出手術區域

應用大量清創沖洗時，3%過氧化氫溶液與血液、細胞中的過氧化氫酶發生反應，容易產生大量的氣泡，在使用吸引裝置吸引時，容易造成管道堵塞，而沖洗液的盛放器具不夠大時，氣泡易外濺出盛放器具，難以判斷沖洗液有多少，造成手術環境污染。應用我院手術室自行研制的清創沖洗盆（專利號：201820854762.1），由SUS304不銹鋼材料制作成長50cm、寬29cm、前面高為11.5cm、后面為高15cm的長方體沖洗盆。在四肢清創沖洗手術中應用清創沖洗盆能有效地預防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫務人員;有效地預防液體濺濕手術區域及患者的衣服、褲子或床單，減少了巡回護士更換患者衣服、褲子、床單等工作量，減少了患者因為潮濕感覺寒冷的不適感[26];清創盆的底部有個開孔，可以在沖洗中把液體引流出無菌臺外的桶內，避免因盆內液體過多而需要暫停沖洗來倒掉沖洗液，延長手術時間，增加手術費用。

3.3? 提高醫務人員防護意識

（1）四肢手術患者術中沖洗液溢出手術無菌臺面或濺出地面，造成患者的衣服、床單、毛毯、地面、醫務人員等污染 [27]。根據手術室護理實踐指南[28]：在手術過程中如果發生小面積患者體液、血液等污染時，應隨時清潔與消毒;地面有血液、體液的可先用吸濕材料去除可見污物，然后再進行清潔與消毒。

（2）制定四肢手術患者術中清創沖洗預防外濺的護理措施，定期對手術室護理人員進行相關知識的理論學習和操作培訓，并進行考核，加強思想教育工作，強化醫護人員的職業暴露防護意識和自我防范主動性，同時加強對醫務人員職業暴露風險事件發生后處理技巧的訓練，使醫護人員做到遇事不慌，正確處理傷口，防范血源性感染事件的發生[29]。

（3）規范參加手術人員的操作行為，手術室相關人員職業暴露等不良事件的發生多與醫護配合不默契、工作不細心、技術不熟練、違反操作規程、沒有執行標準預防有關。為了減少職業暴露的發生，所有參加手術人員都應加強學習，養成良好的操作習慣，對于手術中應用大量沖洗液進行清創沖洗手術的護理配合，應嚴格遵守各項操作規程，應用有效的防護措施，熟練配合，縮短清創沖洗及手術時間，盡量避免患者多次進行清創沖洗手術[30]。

（4）針對職業暴露的客觀因素，為手術室醫務人員免費注射乙型肝炎疫苗;提供充足的防護用品、用具，如防水手術衣、手套、膠鞋、護目鏡等，以供醫務人員操作時使用。根據四肢手術清創沖洗不同的部位，選擇合適的沖洗器具，能有效減少四肢手術清創沖洗液的外濺，避免沖洗液過度浪費使用。術中混合使用布單和一次性非織造布敷料巾，對液體具有良好的防滲透功能、隔離細菌屏障作用，減少了術中和術后傷口感染，避免患者和手術人員的交叉感染，而且使用方便、安全，術后易處理 [31]。

4? 小結

手術室醫護人員經常直接接觸患者的血液、體液、分泌物、嘔吐物、排泄物等，而且手術室工作具有緊張、忙碌，需高度集中注意力，作息時間很不規律等[32]特點，因此手術室發生職業暴露的風險極高。自從2020年1月新型冠狀病毒感染的肺炎疫情發生以來，醫務人員的防護問題也更加日益嚴峻，提高醫務人員的防護意識，可降低感染的風險，提高手術質量，保證了患者和醫務人員的安全。在四肢清創沖洗手術中應用清創沖洗盆能有效地預防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫務人員。醫護人員應熟悉手術室環境表面清潔與消毒的原理和方法，并有責任參與、維護和監督管理。在職業安全防護的管理方面，應建立一系列完善的制度及措施，在完善的防護制度及措施同時加強醫護人員的職業防護教育，增強醫護人員的防護意識，將職業安全防護措施的內容具體化、常規化。在醫院感染管理中，手術室感染不容忽視，加強手術室質量管理有助于手術室感染率的降低和術后患者康復[33]。

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[2021-09-23收稿]