經尿道1470 nm 激光整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床效果

吳義高 趙永斌 胡衛列

廣東省水電醫院泌尿外科，廣東廣州 510010

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，占全球男性惡性腫瘤發病率第六位，其發病率有著逐年上升趨勢[1]。非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）沒有浸潤性生長于上皮中，未形成浸潤性癌或內翻性乳頭狀癌，在臨床極為常見，70%以上的初發膀胱癌為NMIBC，又稱淺表性膀胱癌[2]。經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）聯合膀胱灌注化療藥物或卡介苗是NMIBC 最常用的治療方案[3]，但TURBT 這一傳統的手術方式具有術中出血多、易引起閉孔神經反射、易膀胱穿孔、易致腫瘤組織破碎影響病理分級和分期、腫瘤切除不徹底等缺點[4]。自從1960年第一臺激光器問世以來，激光技術一直在不斷發展，激光因其止血效果好、汽化切割精準、組織損傷小、并發癥少等優點[5]，激光在泌尿外科手術中逐漸得到了推廣應用。本研究回顧性分析廣東省水電醫院收治的107 例非肌層浸潤性膀胱癌手術患者的臨床資料，觀察經尿道1470 nm 激光整塊切除術治療非肌層浸潤膀胱癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月廣東省水電醫院收治的107 例非肌層浸潤性膀胱癌手術患者的臨床資料，按照手術方式不同分為激光組（49例）與電切組（58 例），激光組采用經尿道1470 nm激光整塊切除術，電切組采用經尿道等離子電切術。兩組患者的性別、年齡、腫瘤個數、腫瘤數量、腫瘤直徑、臨床分期情況等臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。納入標準：①經病理檢查確診為非肌層浸潤性膀胱癌，無腫瘤病灶轉移；②年齡為18～80 歲；③一般情況良好，無重大基礎疾病；④病歷資料完整。排除標準：①免疫系統疾病、血液系統疾病或重要臟器功能障礙； ②膀胱腫瘤復發；③合并其他惡性腫瘤。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 腫瘤數量（個） 腫瘤直徑(cm)性別[n（%）]男女激光組（n=49）電切組（n=58）χ2/t 值P 值32（65.31）38（65.52）17（34.69）20（34.48）2.000 0.157 57.81±9.45 58.35±9.42 0.771 0.441 2.15±1.02 2.21±1.04 0.300 0.764 1.98±0.81 1.87±0.75 1.155 0.250臨床分期[n（%）]Tis Ta T1 5（10.21）6（10.34）38（77.51）45（77.59）6.000 0.199 6（12.24）7（12.07）

1.2 方法

1.2.1 激光組 激光組采用經尿道1470 nm 激光膀胱腫瘤整塊切除術。經操作孔將1470 旋風壹號雙效能激光治療系統（武漢銳科，C1500W-2200W） 光纖置入，將激光功率調整為60～80 W。用0.9%氯化鈉溶液（石家莊四藥，生產批號：210626202，500 ml）進行持續膀胱灌洗，膀胱灌洗容量調整到200 ml 左右，避免膀胱過度充盈，使膀胱黏膜無皺襞即可，預防膀胱穿孔可能性。激光光纖沿腫瘤基底邊緣約1 cm 處環形逐層汽化切割膀胱黏膜、肌層直至膀胱漿膜層，利用鏡鞘或激光光纖的力量將切割組織鈍性剝離，腫瘤整塊切除后用激光纖維汽化出血點止血，之后對切除的腫瘤組織進行沖洗。

1.2.2 電切組 經尿道等離子電切組采用等離子電切器械（英國佳樂Gyrus，批號：744000），將電切、電凝功率分別設置為80 W、60 W，用0.9%氯化鈉溶液續膀胱灌洗，電切環自腫瘤表面逐次切割至深肌層，同時電凝止血，最后沖洗切除的腫瘤組織。

1.2.3 術后處理 兩組患者手術后均留置F20 導尿管（維力，三腔標準型），術后即刻采用吡柔比星（深圳萬樂藥業，生產批號：17039711，10 mg）40 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml 對患者進行膀胱灌注化療，藥物留置30 min 后放出并行持續膀胱沖洗。膀胱灌注方案為1次/周，連續8 周后改為1 次/月，持續至少1年。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后持續膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術后平均住院時間，觀察有無閉孔神經反射和膀胱穿孔等并發癥發生。術后隨訪6～15 個月，觀察腫瘤復發情況，腫瘤復發率=腫瘤復發例數數/總例數×100%。閉孔神經反射發生率=閉孔神經反射例數/總例數×100%。膀胱穿孔發生率=膀胱穿孔例數/總例數×100%[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<

0.0 5 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況的比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；激光組的術中出血量少于電切組，持續性膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、術后住院時間短于電切組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術及中術后情況的比較（±s）

表2 兩組患者術及中術后情況的比較（±s）

組別 例數 術中出血量（ml） 手術時間（min） 持續性膀胱沖洗時間（d） 術后留置尿管時間（d） 術后住院時間（d）激光組電切組t 值P 值49 58 24.12±4.08 34.35±5.11 2.496 0.012 54.35±7.01 58.74±9.90 1.155 0.250 2.03±0.32 2.53±0.40 2.171 0.041 4.82±1.14 5.53±1.31 2.544 0.011 5.12±1.30 6.52±1.60 2.415 0.017

2.2 兩組患者不良反應發生情況及腫瘤復發率的比較

兩組患者術后6 個月的腫瘤復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）； 激光組的閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率以及術后15 個月的腫瘤復發率均低于電切組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應發生情況及腫瘤復發率的比較[n（%）]

3 討論

TURBT 是非肌層浸潤性膀胱癌臨床治療的“金標準”[1]，術后輔以規律性膀胱灌注化療或卡介苗免疫治療，理想的治療效果是徹底切除膀胱腫瘤組織，少出血，少并發癥，少復發。然而在臨床實踐中，TURBT由于其電流操作加分塊切除的特點，存在止血效果差、腫瘤切除不完整、并發癥多、電灼引起腫瘤組織學改變影響術后病理結果及臨床分期判斷、電流傳導對有安裝有心臟起搏器或支架置入的患者容易引起心臟并發癥等局限性[7-8]。

隨著激光技術的不斷成熟發展，激光技術具有安全性、創傷小、療效確切等優點，鈥激光、綠激光、半導體激光等多種腔內激技術被逐漸應用于泌尿外科臨床治療，也為非肌層浸潤性膀胱癌的治療提供了新的選擇[5，9]。相較于傳統電切術，激光技術具有操作方便、能效高、止血效果好等優勢。鈥激光波長為2100 nm，切割汽化功能作用強大，鈥激光能量水吸收較好，但不能被血紅蛋白吸收，止血效果不佳[10]。綠激光波長為532 nm，僅能被氧合血紅蛋白吸收，具有汽化效率高，出血少，術中無電流通過等優點，但綠激光沒有切割功能，操作準確性低于半導體激光[11]。1470 nm 激光是新一代半導體激光，相較于鈥激光、綠激光，具有水和血紅蛋白雙重吸收式特性，具備強大的汽化、切割功能和良好的止血效果，并且汽化切割過程中僅產生1 mm 的凝固層，對正常組織損傷小，為膀胱腫瘤的治療提供了一種新的選擇[12-13]。

與傳統TURBT 比較，經尿道1470 nm 激光膀胱腫瘤整塊切除術在治療膀胱腫瘤方面療效相近，但更有以下一些優勢：①1470 nm 激光切除腫瘤精準性高，可完整切除腫瘤及其基底部，病理上獲得更為精確的腫瘤分期分級，從而更準確地判斷腫瘤術后殘留、復發及預后等情況，為臨床干預提高有效決策。②傳統的TRUBT 手術過程中帶有高頻電流，膀胱兩側壁手術時容易刺激引發閉孔神經反射，輕則影響手術操作，重則導致膀胱穿孔。1470 nm 激光無高頻電流，組織穿透力淺，不會引起發閉孔神經反射。③1470 nm 激光有良好的止血效果，術中及術后無明顯出血，手術視野清晰，解剖層次明確，切除腫瘤干凈徹底。并且1470 nm 在汽化切割后的創面形成厚約1 mm 的凝固層，術后創面少見滲血，因此1470 nm激光術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間較TRUBT 縮短。④由于1470 nm 激光具有出血好、損傷小、恢復快、無電流等特點，手術可做到 “隨叫隨停”，因此1470 nm 激光手術禁忌癥可相對放寬，對心肺功能差、年老體弱甚至有起搏器或心臟支架置入的患者均可進行手術[9]。

本研究結果顯示，激光組的術中出血量少于電切組，術后持續膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術后平均住院時間短于電切組，閉孔神經反射發生率、膀胱穿孔發生率、術后15 個月腫瘤復發率低于電切組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者手術時間、術后6個月腫瘤復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究結果與周發友等[14-15]的報道一致，提示經尿道1470 nm 激光治療非肌層浸潤性膀胱癌與經尿道膀胱腫瘤電切術比較，具有操作簡單、視野清晰、術中出血量少、留置尿管時間短的優點，在減少閉孔神經反射、膀胱穿孔發生率方面也優于經尿道膀胱腫瘤電切術，患者手術過程更為安全，住院時間更短，大大減輕了患者的痛苦和負擔。另外值得一提的是，本研究對于非肌層浸潤性膀胱癌的手術切除采用的是解剖性整塊切除方式，有多項研究表明，相較于分塊切除，解剖性整塊切除術有助于減少腫瘤殘留、種植轉移以及術后切緣陽性[16-18]。

綜上所述，經尿道1470 nm 激光膀胱腫瘤整塊切除術與傳統的TURBT 手術比較，具有出血少、沖洗時間短、并發癥少、術后病理分期分級影響小等優點，值得臨床推廣應用。