藥學干預對心內科冠心病患者出院后用藥依從性及其預后的影響

袁亮亮，王 超，翟慧媛

南京市中西醫結合醫院 藥學部，南京 210014

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê蠓Q冠心?。┦切膬瓤瞥Ｒ姷牟》N之一，這類疾病以老年患者為主，往往合并有高血壓、心衰、房顫等其他慢性病，通常需要長期甚至終身服用藥物，而多數患者受年齡、教育程度和用藥知識缺乏等因素影響，存在用藥依從性差、重復用藥等問題，導致治療效果不佳。醫生與護士雖然也常規對患者進行用藥指導，但因患者數量眾多、日常工作量大等原因，不能系統全面地指導患者合理用藥。因此，臨床藥師開展“以患者為中心”的藥學服務模式很好地補充了臨床不足。本研究選取臨床藥師實施干預的冠心病患者病例40例，對比未實施干預者出院六個月后的用藥依從性、病情控制情況、再住院率，探索適宜的藥學服務模式參與臨床慢病管理，發揮臨床藥師專業優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1～6 月我院心內科診斷為冠心病的患者作為藥學干預對象。入選標準：①入院診斷包含冠心病的患者；②出院時已經穩定控制病情；③出院帶藥數目≥3 種；④能配合出院后電話隨訪。排除標準：①有交流障礙或有精神疾病的患者；②未能堅持隨訪過程，或因其他原因失訪或死亡者。

本研究共納入80 例符合入選標準的冠心病患者，出院時采用隨機數字表法進行編號，隨機分為觀察組和對照組，其中對照組男18 例，女22 例，平均年齡（68.3±11.5）歲；觀察組男性20 例，女性20例，年齡28～84 歲，平均年齡（70.3±13.5）歲，在對照組的基礎上給與出院時及出院后藥學干預。

1.2 方法

對照組在住院期間給予常規的藥學服務，內容包括：入院時的用藥史問診、住院期間不少于兩次查房、重點藥物（利尿劑、降脂藥、抗血小板藥物、華法林等）用藥監護與宣傳指導、出院帶藥交代等。

觀察組在此基礎上，由臨床藥師提供出院時及出院后藥學干預，主要內容包括：①出院時發放“出院帶藥指導單”，內容從用藥目的、用藥方法、用藥時間、注意事項、生活方式指導這些方面進行詳細的有針對性的教育，并強調家屬配合的重要性，對于無法有效溝通的患者能確保家屬協助患者堅持規律的藥物治療；②建立藥學服務檔案，登記患者個人信息、出院診斷、出院帶藥內容、備注長期使用藥物、監護重點，跟蹤記錄患者出院后依從性、藥品更換及劑量調整、不良反應及處理、臨床預后等情況；③臨床藥師于出院后兩周及以后每月進行電話回訪，按照檔案中內容填寫患者用藥及預后情況，再次對重點監護藥物如華法林、利尿劑、抗血小板藥、他汀類降脂藥等進行簡明扼要的宣教，告知規律用藥，定期復查，不得擅自減量或停藥。

兩組患者均于入院時由臨床藥師進行用藥依從性調查，并于出院6 個月后進行電話回訪，再次作用藥依從性調查，匯總比較兩組患者用藥依從性和半年內心血管不良事件的發生情況。

1.3 評價標準

1.3.1 用藥依從性評價 在Morisky-Green 評價標準[1]的基礎上，自制調查表對慢病患者用藥依從性進行評價，內含5 個問題：①你能否說出目前服用的藥物？②近一周內，你有無漏服藥物的經歷？③無論何種情況，你有無自行減少藥量？④當你自覺癥狀改善時，你有無停藥？⑤當你自覺癥狀改善不大時，你有無停藥？每答對一題計1 分，答錯一題計0分；積分越高則依從性越好，反之則依從性越差。

1.3.2 病情控制情況評價 除冠心病以外，高血壓、心衰、房顫也是心內科常見病種，多數患者存在不同程度的交叉合并癥，在隨訪中分別以有胸悶胸痛癥狀、日常血壓出現3 次以上大于140/90 mmHg、INR 不在2～3 范圍內、出現過水腫現象，對應以上病種病情視為控制不佳，對其發生率進行統計。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用分組t 檢驗；計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組一般資料比較

對比兩組患者性別、年齡、合并其他慢性疾病情況、干預前用藥依從性、出院帶藥品種數等一般資料，結果見表1。其中診斷為單純冠心病、冠心病合并高血壓、冠心病合并心衰的對照組和觀察組患者一般資料無統計學差異；診斷為冠心病合并房顫的對照組和觀察組患者一般資料存在統計學差異（P＜0.05）。

表1 兩組冠心病患者一般資料對比

2.2 兩組用藥依從性的對比

隨訪期間干預組失訪2 例，退出2 例；對照組失訪4 例，死亡1 例。最終收集觀察組36 例，對照組35 例，共計71 例患者用藥依從性進行數據對比。

與入院時的依從性調查相比，兩組患者出院后6 個月用藥依從性均有所提高，說明住院期間常規的醫生、護士、藥師宣教可以提高患者對自身疾病及藥品知識的認識，其中觀察組更顯著（P＜0.01）,說明出院后的藥學服務能持續提高患者的用藥依從性，詳見表2。

表2 兩組患者用藥依從性對比

具體用藥情況調查顯示，觀察組的漏服藥物、自行減少藥量及停服藥物等人數均明顯低于對照組。隨訪中發現患者易出現自行減量的藥物以降壓藥為主；停服的藥物主要以抗血小板藥物和調脂藥為主。

2.3 兩組病情控制情況的比較

針對冠心病合并其他心血管系統疾病的患者以不同的指標回訪患者控制情況，如表3 所示。與對照組相比，觀察組的血壓和血脂達標率均得到提高（P＜0.05），且出院后多次電話隨訪提高了患者監測自覺性，降低了再住院率。

表3 兩組患者病情控制情況對比

3 討論

冠心病患者的用藥依從性高低直接決定其能否正確、安全、有效維持藥物治療。甘井山等依照Morisky-Green 標準評價心肌梗死二級預防患者用藥依從性，得出結論依從性佳者占65.8%[2]；Evans等的研究結果顯示新診斷為高血壓的患者的服藥依從性僅為50%，近20%的患者在第1 次購買高血壓藥物后停止用藥[3]。

調查研究顯示，影響老年慢性病患者用藥依從性的影響因素主要包括以下幾個方面[4]：①患者因素，老年患者記憶力衰退以及合理用藥知識的缺乏，如高齡、疾病困擾等會出現少服、漏服甚至誤服，部分老年人因過分擔心藥物不良反應而產生藥物抵觸情緒自行停藥。在臨床用藥指導最常碰到阿司匹林自行停藥者，均以胃部不適或聽說對胃不好為由，其中多數患者用藥時間為餐后。宜向患者解釋腸溶片釋藥原理:阿司匹林腸溶片餐后服用，受胃內容物的影響提前在胃內釋放，從而引起胃部不適。臨床藥師可以通過專業的用藥知識宣教，打消患者疑慮。由此啟發，藥師在”出院帶藥指導單”中加入的用藥時間表，可提高患者依從性。②藥品因素，因藥物品種、劑型復雜多樣，老年人不易理解藥品說明書導致用藥錯誤。故“出院帶藥指導單”中詳細的標明了所帶藥物的商品名、化學名、規格，并遵循從上至下、從主到次、同類藥相鄰的原則，使患者一目了然知曉所用藥品信息。

多項研究證實，用藥依從性提高與臨床治療指標改善有相關性。在De Vera 等[5]的回顧性研究評估了他汀類藥物用藥依從性與腦血管疾病發生風險的關聯性，在非依從性患者中腦血管疾病發生風險及死亡率明顯增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）；臨床藥師對藥物在體內的吸收、分布、藥物作用機制、時辰藥理學等有較深的專業儲備，可對患者提供更多的藥物信息，提高患者的用藥依從性。施楠楠等[6]研究也表明，通過藥師慢病管理可提高高血壓患者用藥依從性，改善臨床治療指標。本研究中，臨床藥師對觀察組在常規住院期間藥學服務的基礎上，增加出院用藥指導以及出院后電話隨訪的干預方式，其用藥依從性明顯增加。臨床藥師通過與患者的深入交流，發現并解決治療中存在的潛在用藥風險。同時藥師在不斷的實踐過程中，改進服務工作模式的細節，以更適合所在病區及患者的實際情況，取得的藥學服務效果越佳。

本研究因納入樣本量有限，尚未對用藥依從性不佳的原因進行分層次剖析，以及對用藥依從性和各病種病情控制情況之間進行相關性分析。隨著藥品集中采購政策的實施，可預期其“減負擔、提質量、強保障”的效果，將使藥品價格、規格產生變化，而進一步對用藥依從性產生影響。今后將對此進行更深層次的研究，以便更好地開展藥學服務工作。