CCU噪音污染現(xiàn)狀調(diào)查與護理管理策略

陳彩蓮，羅瑾梅，張茹欣，李乃發(fā)，劉妍

(1.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518000)

0 引言

噪音被定義為“有害的聲音”，醫(yī)學上是指能引起人們生理和心理不適的一切聲音[1]，通常表示為分貝(dB)的聲壓，因此通常會對聲音的頻率進行校正(稱為“A加權(quán)”)，以解決人耳感知到的聲音的相對響度問題。心臟重癥監(jiān)護病房(CCU)是臨床急危重患者集中診治、監(jiān)護、護理的重要場所，在相對有限、密閉的空間內(nèi)，應(yīng)用的醫(yī)療設(shè)備、儀器較多，人員密度較大，且搶救、護理操作頻繁，以致于CCU的噪音明顯大于普通病房[2]。國外研究[3,4]顯示重癥監(jiān)護病房噪音平均聲壓級始終超過45 dB，并且在50%的時間內(nèi)，單個單元的聲壓級超過52-59 dB，國內(nèi)研究中測量得到監(jiān)護室日間平均噪音為70 dB，夜間噪音為65 dB，但常接近90 dB[5]，均高于世界衛(wèi)生組織推薦要求。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[2]，高水平的噪音會增加患者的睡眠喪失，焦慮程度，住院時間。噪聲干擾睡眠會產(chǎn)生巨大的心血管影響[7]，血壓升高是短期睡眠剝奪的公認結(jié)果。慢性睡眠剝奪和增加心血管疾病發(fā)病率之間的聯(lián)系也被證明在眾多的流行病學研究[8-10]。本調(diào)查擬調(diào)查CCU噪音現(xiàn)狀，分析其原因，以期為制定降低CCU噪聲水平，減輕工作人員和患者的環(huán)境噪音負擔，增加患者就醫(yī)滿意度和員工滿意度提供一定的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以環(huán)境監(jiān)測為研究重點不涉及招募病人或使用任何可識別的藥物信息。醫(yī)院CCU共設(shè)床位20張，分為兩個病區(qū)：1區(qū)(7張病床)、2區(qū)(8張病床)，三個單房：1床、2床(多耐病房)，3床(負壓病房)，22-23床(ECMO病房)，護理人員25名，醫(yī)生8名。采用APN排班，A班8：00-16：00；P班16：00-0：00；N班0：00-8：00，實行全封閉式管理，家屬不允許進入CCU探視，只安排視頻探視，視頻探視時間15：30-17：00。常用儀器設(shè)備：心電監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵、輸液泵、血透機、IABP、ECMO等。

1.2 方法

使用艾沃斯K8噪音計聲音分貝儀測量噪聲水平，可測量范圍是30-130分貝，采樣速率1次/秒，該分貝儀在測量周期之前均已進行了校準，以確保收集可靠的數(shù)據(jù)。將這些裝置放置在恒溫器保護盒中以符合關(guān)于患者之間消毒的規(guī)定。這些設(shè)備放置在離地面約1.5m的地方，以避免在日常活動中破壞設(shè)備。根據(jù)病房的結(jié)構(gòu)我們將三個噪音分貝監(jiān)測儀和錄音筆放置在CCU三個不同位置中以同時確定聲級，分別位置為：1區(qū)、2區(qū)、護士站，三個噪音分貝監(jiān)測儀的距離為等腰三角形。所有地區(qū)都沒有聲學治療，并指示工作人員繼續(xù)正常的日常活動。連續(xù)測量和記錄三個月三個不同位置的噪音分貝，通過Excel表格計算平均值，每小時繪制一次。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel進行雙人數(shù)據(jù)錄入，計算平均值，每小時繪制一次，SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用均數(shù)、百分比。

2 結(jié)果

本次研究共收集2019年1月1日至2019年3月31日的噪音分貝值，表1所示，CCU 24h內(nèi)噪音分貝平均值有兩個高峰，分別在9：00-10：00和18：00-19：00，均在70分貝以上，即使在安靜休息的夜晚，CCU噪音分貝數(shù)也達到了50分貝。蓋美華[1]通過品管圈活動將監(jiān)護室噪音降至57分貝，給患者營造了舒適的醫(yī)療環(huán)境，故本研究取噪音分貝＞60分貝進行分析。在三個月內(nèi)CCU監(jiān)測到的超過60分貝的噪音2527份，通過同步錄音筆分析超過60分貝噪音來源(如圖1、圖2)，其中醫(yī)務(wù)人員說話、交接班或查房時產(chǎn)生的噪音1074份，占比42.50%，噪音分貝平均值為70.12±4.10；主要包括醫(yī)護人員交接班及信息傳達，病情溝通交流和護士日常健康宣教。儀器設(shè)備產(chǎn)生的噪音704份，占比27.88%，噪音分貝平均值為69.11±3.32，主要包括心電監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵、輸液泵、血透機、IABP等。醫(yī)護人員交談和儀器設(shè)備報警是CCU內(nèi)噪音的兩大來源。

圖1 噪音＞60分貝來源

表1 CCU各時間段噪音平均分貝值

圖2 CCU噪音來源占比圖

3 討論

3.1 噪音的來源

本研究結(jié)果顯示患者之間的娛樂或交談只是噪音的一小部分(20.18%)，大部分噪音來源于醫(yī)護人員各種形式的交談(42.5%)，而且其中大多數(shù)與患者護理無關(guān)，與工作無關(guān)的嬉笑聲由于是在不經(jīng)意的時候發(fā)出，這種噪音對病人的干擾最大，因為這種聲音是意外的、變化多樣的，隨時隨地可能發(fā)生，并可能具有一定的含義[22]。還有儀器設(shè)備的警報(27.86%)，其中大部分都是“誤報”。

3.2 噪音的危害

3.2.1 噪音對患者的危害

噪音已被認為是監(jiān)護室中睡眠障礙的病因[13]，睡眠障礙可誘發(fā)冠心病患者的自主神經(jīng)功能障礙，高血壓，心律不齊，激素失調(diào)，氧化應(yīng)激，內(nèi)皮功能障礙，炎癥和代謝紊亂[14]。對于重癥患者，暴露于過多的有害聲音即使在清醒期，危重病期間的高聲級也可能觸發(fā)炎癥過程，從而阻礙了關(guān)鍵的康復(fù)途徑[15]。它與有害的心理影響也有關(guān)，并有可能惡化預(yù)后[16]。噪音刺激會使監(jiān)護室患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、不安等不良情緒，尤其是聽到搶救聲音，會產(chǎn)生恐懼心理，引起生理應(yīng)激，而出現(xiàn)失眠、血壓升高、易疲勞等情況，影響到治療[2].在一項大型的全國性調(diào)查中，住院患者將房間噪音確定為主要的護理質(zhì)量因素需要改善[17]，噪音過大，會降低醫(yī)院的總體滿意度。在本調(diào)查中，不斷有患者反饋監(jiān)護室音量過大，影響睡眠，患者住院滿意度下降，與上述調(diào)查結(jié)果相符。

3.2.2 噪音對醫(yī)護人員的危害

過多的噪音也可能對員工的健康產(chǎn)生不利影響。有證據(jù)表明，高噪音水平[大于55 dB(A)]與不良事件相關(guān)，例如高血壓，疲勞，煩躁，倦怠，壓力和頭痛[18]。雖然耳塞等措施可以幫助減輕患者的一些壓力，員工無法利用這些措施來防止壓力和倦怠[19]。高的環(huán)境聲級還會對員工產(chǎn)生一系列有害的非聽覺健康影響[20]噪音太大導致溝通不暢，還可以增加不良事件的發(fā)生，增加了員工的職業(yè)風險，為了理解，音量需要比環(huán)境聲壓級高約15 dB。因此，交談增加了聲壓級，這加劇了該問題(倫巴第效應(yīng)[21])。在本研究中測得的幾乎所有時間段噪音平均值值均大于55 dB(A)，這表明過多的噪聲可能對CCU工作人員造成潛在的健康風險和無法接受的醫(yī)療錯誤。

3.3 降噪護理策略

3.3.1 加強員工噪音知識教育

Lotta Johansson等[22]向9個重癥監(jiān)護病房包括CCU共1047名工作人員分發(fā)了包括10個問題的基于網(wǎng)絡(luò)的噪音知識調(diào)查表調(diào)查表的結(jié)果表明，工作人員對重癥監(jiān)護室的聲音和噪聲的理論知識很低，監(jiān)護室的重點目標是生存，重癥監(jiān)護病房的護士可能更著重于產(chǎn)生直接后果的行動，關(guān)于可以激發(fā)患者自身力量支持治療的知識，在ICU中通常被視為次要的。思想決定行動，因此，必須在思想上加強員工對噪音的知識培訓和考核，并將考核納入績效管理，認識到安靜的休息環(huán)境和治療一樣能促進患者的康復(fù)，并使其意識到自身既是噪音的受害者也是噪聲的生產(chǎn)者，主動參與到降低噪音污染的工作中。對清醒患者入科時進行病區(qū)環(huán)境宣教和噪音知識宣教，保持安靜，不可人為制造噪音。

3.3.2 減少噪音來源

(1)安靜時間協(xié)議

安靜時間協(xié)議是指規(guī)定每天固定2-4h認可時間段，在安靜的時間里，限制對話，消除環(huán)境噪音以及調(diào)暗燈光以提醒保持安靜，減少患者的醫(yī)療活動對工作流程進行修改(例如不安排不緊急的病房檢查)以及減少警報干擾。Goeren等[23]報告通過引入在兩個時間點(3-5am和3-5pm)實施的2h安靜協(xié)議，監(jiān)護室噪音降低了10-15 dB。實施結(jié)構(gòu)化的安靜時間段，可以減少醫(yī)護人員和患者的短時間噪音煩惱。

(2)噪音警告系統(tǒng)提示

引進SoundEar Ⅱ噪音警告系統(tǒng)，提醒員工減少噪音的產(chǎn)生。SoundEar Ⅱ是一種噪聲監(jiān)視和視覺警告設(shè)備，可連續(xù)測量聲音水平，并可根據(jù)記錄的聲音水平設(shè)置為閃爍不同的顏色并在噪聲水平超過預(yù)設(shè)閾值時以視覺方式警告員工，以便他們不斷知道是否產(chǎn)生了過多的噪聲，比如當系統(tǒng)呈橙色或紅色閃爍時，員工會本能地安靜下來，而無需其他干預(yù)措施。國外Guisasola-Rabes等[24]通過對一家三級大學醫(yī)院進行6周的運用SoundEar Ⅱ調(diào)查結(jié)果顯示干預(yù)前的平均夜間噪聲水平為55.98 dBA，干預(yù)期間為54.14 dBA，干預(yù)后為54.98 dBA。在關(guān)閉SoundEar Ⅱ后2周，平均噪音水平在統(tǒng)計學上顯著降低了1.35 dBA，并且比基線噪音水平持續(xù)降低了0.86 dBA，說明視覺噪音預(yù)警系統(tǒng)可以有效降低重癥監(jiān)護室的噪音水平。Plummer NR等[25]將噪音視覺警告系統(tǒng)SoundEar Ⅱ運用于成人重癥監(jiān)護病房的，也取得了相同效果。

(3)移動式對講機的使用

蔡丹等[26]和王建蘆等[27]將移動對講機分別運用于胸部腫瘤科病區(qū)和肝膽外科病房發(fā)現(xiàn)護士使用對講機進行工作交流能降低病區(qū)噪音，提高患者滿意度。監(jiān)護病區(qū)雖然空間范圍沒有病區(qū)大，但日常工作節(jié)奏快，護理工作任務(wù)重，醫(yī)護常無法及時面對面交流，常需要大聲呼喊來尋找目標，此外，為了既能減少步行又能簡單有效的達到信息傳遞的目的，醫(yī)護之間常隔空大聲喊話，這樣不可避免產(chǎn)生了大量的噪音，與本次研究結(jié)果一致。所以在監(jiān)護室工作人員運用對講機，呼叫人員無需大聲喊話，被呼叫者也無需大聲應(yīng)答，且傳出的聲音只有小范圍能聽到，就能達到很好的信息溝通目的，減少噪音的產(chǎn)生。

(4)儀器電子設(shè)備管理

①設(shè)定專管人，定期檢查各種儀器性能，每月請產(chǎn)家和后勤保障科對儀器和治療車進行保養(yǎng)，以保證輪軸的潤滑，或更換車輪為靜音輪，及時更換陳舊笨重的治療車，電話、監(jiān)測儀、輸液泵、注射泵的報警系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置成柔和的提醒音，降低以音量。②根據(jù)患者具體病情合理設(shè)置報警界限范圍，減少不必要的儀器報警噪音，配置合理的護理人力資源，補充護理人力資源不足的現(xiàn)狀，護士加強巡視，及時主動發(fā)現(xiàn)患者的病情變化和需求并解決，及時消除處理儀器警報和應(yīng)答患者呼鈴。③優(yōu)化各種儀器的操作流程，嚴格執(zhí)行儀器使用規(guī)章制度，加強護士對各種儀器的培訓考核，減少因使用不當造成的“假報警”噪音。④患者入院時，做好宣教，告知本科室為開放性病房，若使用電子設(shè)備時應(yīng)將音量調(diào)至最低或攜帶耳塞，為患者提供疾病相關(guān)宣傳冊，或書本、雜志等書籍以減少電子設(shè)備的使用。

3.3.3 減少噪音傳播

(1)科學合理設(shè)計

建筑設(shè)計監(jiān)護室時，在醫(yī)院建筑項目規(guī)劃、方案設(shè)計階段，設(shè)計師就應(yīng)該加入靜音設(shè)計的理念，應(yīng)選擇環(huán)境安靜的地方，遠離噪音源；裝修時天花板、墻壁和門窗等應(yīng)選擇隔音材料、裝飾時采取消音設(shè)計，如天花板使用吸引材料、地面最好采用橡膠材料等；環(huán)境設(shè)計溫馨，如床位周圍裝飾上各種風景圖案、播放輕柔的音樂等，來緩解患者的焦慮情緒[28]。

3.3.4 降低噪音感受度

(1)噪音音景，心理音學

噪音被定義為不想要的聲音，雖然聲音水平相似，但是員工談話，尤其是與患者護理無關(guān)的談話，可能會對患者產(chǎn)生負面影響，放大噪音的危害，而音樂可能是有益的，所以可以在監(jiān)護病房播放優(yōu)美的輕音樂.在患者入科時做好入科宣教告知患者監(jiān)護病房為開放式空間，醫(yī)療護理操作儀器較多，搶救也時常發(fā)生，噪音相對較高，讓患者主觀思想上有事先的接受過程，從而縮小噪音歲患者心理上的影響。

(2)耳塞進行噪音掩蔽

Litto等[29]報道，在ICU中，鎮(zhèn)靜和非鎮(zhèn)靜患者使用耳塞是可行的，并且耐受性良好，平均消音效果為10dB。Gallacher等[30]在也在心臟ICU噪聲暴露模型中，證明使用降噪耳機提供的主動噪聲消除功能可以顯著減少噪聲暴露。對監(jiān)護室清醒患者指導家屬購買普通耳塞或降噪耳機，指導患者在休息時間或碰上搶救等噪音水平高的時候佩戴，減少無可避免產(chǎn)生的噪音對患者的危害。

4 小結(jié)

綜上所述，CCU噪音水平高，對工作人員和患者產(chǎn)生了一系列生理和心理上的危害，應(yīng)該從噪音的來源、傳播、接收者出發(fā)，采取綜合措施降低高水平噪音對工作人員和患者的不良影響。