STONE評分與經皮腎鏡碎石術清石率相關性研究

耿向陽，杜永強

(安徽醫科大學阜陽臨床學院泌尿外科，安徽 阜陽 236000)

0 引言

泌尿系結石是泌尿外科常見的疾病之一，而經皮腎鏡碎石術是泌尿系結石最常用的手術處理方式。經皮腎鏡碎石術術后清石率一直是結石方向研究的熱點，解剖學因素、結石成分及術者經驗都會對經皮腎鏡碎石術的手術效果產生影響[1]。結石評分系統(Stone size,topography,obstruction,numb er of involved calyces,essence of stone,STONE)是臨床應用較廣泛的結石評分工具，其根據結石CT掃描最大橫截面積S、穿刺通道長度T、梗阻程度O、累積腎盞個數N、結石密度E算出分數[2]。本文旨在探究STONE評分與經皮腎鏡碎石術清石率的相關性。

1 資料與方法

1.1 基本資料

經我院倫理委員會(批號2017(39)號)批準后，本研究分析2019年7月至2020年11月因泌尿系結石來我院行經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)的187例患者，其中男性為104例，女性為83例，年齡為11～68歲，平 均 為(31.27±11.43)歲，BMI中 位 數 為20.17，平 均為(21.23±1.32)歲。所有患者的STONE評分中位數為7，手術時間中位數為107min。

1.2 納入與排除標準

納入標準包括：(1)確診為腎結石，且具有手術指征。(2)術后能定期接受隨訪，了解病情變化。(3)其臨床資料獲取完整，可用于分析研究。排除標準包括：(1)腎功能不全。(2)雙側腎結石及陰性顯影結石。(3)嚴重的尿路感染。(4)腎臟解剖結構異常(如馬蹄形和異位腎)的患者。

1.3 手術過程

麻醉成功后，患者取截石位，常規消毒鋪巾后尿道置入輸尿管鏡，經輸尿管開口插入F4輸尿管導管引導輸尿管鏡上行至腎盂，撤去輸尿管鏡，留置導尿管與輸尿管導管一起固定。患者改俯臥位，重新消毒鋪巾，超聲輔助定位后，取肩胛下線與腋后線之間十一肋間穿刺點行腎盞穿刺，證實穿刺針進入腎盞后置入斑馬導絲，拔出穿刺針，沿斑馬導絲，F8-F18依次擴張，置入安全導絲以及F18套管。輸尿管鏡沿套管鞘進入腎盂，觀察手術視野是否清晰、集合系統是否明顯擴張、是否存在活動性出血及腎盂內結石情況。調試好鈥激光儀器后，探針對準結石，使結石自上而下逐步擊碎結石，沖洗出部分碎小結石，稍大碎石以異物鉗取出，仔細檢查各盞無殘余結石，然后置入雙J管。檢查腎盂腎盞無明顯活動性出血后拔出導絲，沿穿刺通道置入F18腎造瘺管，縫合固定。所有患者手術由同一手術小組成員負責，同一主刀醫師開展。

1.4 評價與評分

收集并分析患者基本信息、臨床信息和手術數據的信息，包括年齡，性別，BMI，手術時間等。

對每位患者根據術前CT掃描結果及手術情況進行STONE結石評分，評分細則見表1。此外對患者在1個月后的隨訪時進行KUB檢查，未見結石高密度影被認為是結石完全清除，仍有結石高密度影被認為是結石殘留。

表1 STONE評分細則

1.5 統計學方法

數據分析使用SPSS 22.0進行了統計分析。對術后無結石殘留的患者和殘留結石的患者的相關影響因素進行比較。計數資料以百分比表示，并使用卡方檢驗進行比較，連續變量用均值和標準差表示，并使用獨立樣本t檢驗進行比較。用Logistic回歸分析進行數據分析，判定STONE評分與結石殘留的相關性，P＜0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 STONE評分與結石清除率的關聯

結石術后殘留組與術后清除組的年齡、BMI、性別、患病時間的差異均無統計學意義。STONE評分與結石清除率的回歸分析顯示，術后結石的清除率與STONE密切相關，其差異具有統計學意義(P小于0.001)，而結石的清除率與年齡、性別、BMI手術時間等均無明顯統計學意義，詳情見表2。

表2 STONE評分與結石清除率的回歸分析

3 討論

泌尿系結石在人群中的發生率為5%-10%，而腎結石占泌尿系結石中的80%[3]。經皮腎鏡碎石術是大型和復雜的泌尿系結石的重要治療方法，已成為腎結石患者的首選治療方式。該技術可提供較高的結石清除率，但并發癥發生率高于輸尿管鏡檢查和沖擊波碎石術等微創技術。經皮腎鏡碎石成功率受相關因素影響，其中一些可以在手術前預測，如結石CT值與腎臟解剖結構[4]，另外手術成功率還取決于術者手術經驗[5]。CT掃描作為其術前影像檢查至關重要，它提供高分辨率的空間成像以及多平面重建，可準確確定結石的復雜性、大小和分布，腎臟與及其他相關結構的解剖關系，從而有助于手術計劃[6]。其不僅可以明確術前診斷，而且為確定最佳治療方案和手術計劃提供關鍵依據[7]。

目前用于預測PCNL結局的評分系統有Guy's Stone評分、STONE腎石測量評分和鹿角形態學等[8]。這些評分系統有效簡單的合并重要變量，以量化腎結石的復雜性。評分系統快速，簡單，可重現且易于實施[9]。不僅有助于定義結石的復雜性，方便在患者咨詢時對其進行答復，還有益于多中心之間報告統一標準化，外科醫生技術之間的比較等[10]。

Guy's評分最初是根據腹部平片開發的[11]，而鹿角形結石形態評分和STONE評分是根據非對比CT結果得出的[12]。Guy's結石評分包括結石數目，位置，是否存在鹿角結石和異常的解剖結構以確定不同的等級，據報道其術后清石率隨著復雜等級的增加而下降[13]。鹿角形結石形態評分由Mishra等提出，它通過評估鹿角石的體積及其在集合系統中的分布來進行形態評分，其需要CT尿路造影和專門評估軟件，適應性較窄[14]。

Okhunov等根據1976年至2012年的相關研究確定了影響PCNL結局的臨床相關變量，開發并驗證了STONE評分。該評分系統與其他評分系統相比，其評估所用的變量易于計算，不需要專門的軟件[15]。他們在進行了廣泛的文獻回顧時，重新審視并分析了腎結石患者非對比 CT 的結果中可能影響經皮腎鏡碎石術結果的變量，根據分析結果的發現開發了此評分系統。該系統通過分析五個變量：結石大小、通道長度、梗阻程度、累及的腎盞數量和結石本質(即結石密度)來進行評估。在這些變量的基礎上，通過賦予分值可以計算出總分5-13的分數，得到的分數越高代表結石越復雜。

在本研究中，結石術后殘留組與術后清除組的年齡、BMI、性別、患病時間的差異均無統計學意義，而回歸分析顯示結石清除率與STONE評分有關。STONE是由結石最大橫截面積、穿刺通道長度、梗阻程度、累積腎盞個數、結石密度五部分組成，結石面積與密度越大，其用激光處理的難度越高。穿刺通道長度越長、梗阻程度越高、腎盞累積個數越多，激光手術就越復雜，受限程度與手術工作量就更大，因此高STONE評分為臨床醫師帶了更大的挑戰。而相反STONE評分越低，其提示患者病情的復雜性越低，結石密度低面積小更容易被手術清除，結石清除率往往更高。而結石清除率與患者年齡、BMI、性別、患病時間、手術持續時間無明顯關聯性，上述因素無法影響手術過程，因此對患者術后結石清除情況意義不大。

本研究提示STONE評分是一個可用于預測PCNL術后結石清除率的評分系統，其與患者術后結石清除率密切相關。STONE評分系統簡單易用，但需要更大的樣本以及進行多中心前瞻性研究，以進一步證實這些發現。