胸腹腔鏡聯合微創食管癌根治術和開放手術在 老年食管癌圍手術期并發癥情況對比

司裕龍，潘晉坤

(山西省晉城市人民醫院，山西 晉城 048000)

0 引言

我國是食管癌高發國家之一，食管癌在所有腫瘤發病中位居第四，具有很高的死亡率。該疾病的病理、病機復雜，無特定的致病因素，患病與病毒感染、飲食習慣、遺傳因素等有關，其臨床表現多為胸骨后疼痛、進食困難、哽咽感等，對患者具有嚴重的影響。手術治療是首選的治療手段，食管癌手術由Franz Torek在1913年首次通過經胸橡膠管置換完成[1]，既往的開放性手術可有效根除病灶，且術中視野較理想，但術后并發癥的風險較高，患者術后恢復較慢。隨著醫學發展，食管癌治療得到蓬勃發展，逐步形成以手術為主的綜合治療方案。圍手術期死亡率從70%下降至現在2%以下，但圍手術期并發癥仍然高達50%[2]。微創技術及理念的興起給食管癌手術帶來新的曙光，微創食管癌手術已經在臨床廣泛開展。我國因為計劃生育政策，已經逐步步入老齡社會。老年人身體機能下降，并發疾病多，手術耐受下降，術后恢復慢。本文旨在探討微創食管癌手術在老年食管癌患者圍手術期安全性是否有優勢，為老年食管癌病人手術方法的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2014年1月至2020年6月84例老年食管癌病人。納入標準：(1)年齡＞60歲。(2)術前臨床分期T3及以下胸段食管癌，腫瘤直徑＜3cm；(3)KPS評分≥60分，機體能耐受手術；(4)術前病理活檢示原發鱗癌。(5)未行術前輔助治療。排除標準：(1)其他病理類型惡性腫瘤；(2)合并消化道其他疾?。?3)伴有胸膜廣泛粘連。(4)既往無胸腹腔手術史。根據此標準共納入84例患者。其中微創手術組和開放手術組各納入42例。微創組年齡61-73歲，平均(65.75±3.57)歲。男性患者、女性患者比例是24：18；開放組患者的年齡范圍是63-72歲，平均(65.35±3.87)歲。男性患者、女性患者比例是28：14。所有病人術前均有完善的輔助檢查，包括頸胸腹部CT，肺功能，上消化道造影等。所有手術均為同一主刀完成，術后處理標準化。2組病人年齡、性別、病變部位、術前合并癥、生化、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

微創組：即胸腹腔鏡下經右胸、腹部、左頸部切口食管大部分切除，胃食管頸部吻合，胸腹二野淋巴結清掃術。全麻單腔氣管插管，左側俯臥位，右側腋中線6肋間取觀察孔，右腋前線3肋間取主操作孔，右6肋間肩胛線及右肩胛線9肋間取副操作孔。游離食管，清掃胸腔各組淋巴結。改平臥位，臍下取觀察孔，右側腹直肌外緣腹中部取主操作孔，肋弓下、劍突下、左上腹取副操作孔。游離胃，清掃腹腔各組淋巴結。左頸部切口游離食管。完成管狀胃后，頸部吻合。

開放組：左開胸或右胸聯合腹部切口食管癌根治術。全麻單腔或雙腔氣管插管。左開胸或右胸聯合腹部切口，游離食管，盡可能清掃淋巴結，完成食管癌根治術。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關情況

觀察2組的手術出血量、喉返神經損傷率。

1.3.2 近期并發癥

包括術后第1天疼痛[采用數字評價量表(NRS)評分]、首次排氣時間、吻合口瘺和肺部感染的發生情況。

1.3.3 遠期并發癥

觀察是否存在吻合口狹窄及食管反流情況(癥狀明顯，影響日常生活)，觀察期限為6個月。

1.4 統計學分析

統計分析采用Stata/ic14.2，計量資料表示為均值和標準差，行t檢驗；計數資料表示為百分比，行卡方檢驗。P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標對比

觀察組的各項術中指標(術中出血量、喉返神經損傷)中，術中出血量有統計學意義，P＜0.05，喉返神經損傷率無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組術中指標對比

2.2 2組術后近期并發癥發生情況比較

微創組術后疼痛評分明顯低于開放組，2組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；微創組吻合口瘺發生率高于開放組，2組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；首次排氣時間和肺部感染發生率，2組間差異無統計意義(P＞0.05)。見表2。

表2 近期并發癥

2.3 吻合口狹窄及食管反流情況

2組間差異無統計學意義。見表3。

表3 吻合口狹窄及食管反流情況

3 討論

食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一。隨著我國進入老齡社會，老年食管癌是主要發病人群。我國是食管癌的高發區，世界上約60%的食管癌發生在我國。食管癌目前治療包括手術，放療，化療，生物及免疫治療，中醫藥治療等多種方法，而手術仍是主要治療方法。傳統的開放性食管切除術并發癥發生率高，約為26%～41%，圍手術期死亡率高達4%～10%。特別是老年患者，身體機能下降，圍手術并發癥及死亡率更高[3]。2003年，魯汶大學(Leuven)首次完成了完全微創食管切除術。手術分為三個階段，在左側臥位通過右側VATS完成胸部操作，然后在仰臥位完成完全腹腔鏡手術和左頸部部分[4]。隨后更多的食管癌患者開始接受該術式，淋巴結清掃率高于傳統開放術式[5]。一些學者的隨機試驗顯示，微創食管癌術式圍手術期并發癥率，特別是肺部并發癥可以進一步降低[6]，長期生存率進一步提高[7]。

研究表明，既往的手術治療多采取開放性術式，需分離胸壁肌肉與肋骨，術后創口大，術后副作用、并發癥發生概率高；本次研究的微創食管癌手術，其以胸腹腔鏡作為輔助，盡可能放大術中視野，充分暴露食管周圍的軟組織結構，推動手術的順利進行，進而有效降低術后出血量，幫助患者快速恢復。本研究主要針對老年食管癌患者，評價微創食管癌手術在圍手術期療效的優勢情況。結果顯示，術中微創食管癌術式較開放手術出血少，喉返神經損傷無明顯差異。術后疼痛微創術式有優勢，但吻合口瘺率較開放手術高。首次排氣時間、肺部感染、吻合口狹窄，食管反流情況兩者無明顯差異。微創組吻合口瘺率稍高，但多為頸部引流，無致命性瘺，少累及胸腔、縱隔，全身反應輕。究其原因，微創組之所以術后恢復更好，圍術期并發癥風險低，是由于微創組借助胸腹腔鏡，充分暴露病灶，有效提升手術精確度，減輕術中損傷情況，進而降低術后并發癥發生率。

近年來，微創食管癌手術的應用在臨床中的應用來越來越廣泛。羅晨光[8]等人進行一項隨機對照試驗，比較微創食管手術與開放食管癌手術的療效，結果顯示微創食管癌手術術后肺部并發癥顯著較少，住院時間短，短期生活質量好；曲日初[9]的前瞻性試驗結果表明，微創食管癌手術在食管癌的治療中，其安全性更高，術后并發癥風險較低。

綜上所述，本研究可以為老年食管癌患者提供一定參考。老年患者本身身體機能下降，選擇微創食管術式可以更快的術后康復。但本研究僅納入胸段，T3分期以下。頸段及更晚期腫瘤患者是否有優勢仍需要進一步研究。