快速康復外科理念在治療胸心外科四級手術的實施與思考

王慶淮，譚寧

(廣西醫科大學第八附屬醫院暨貴港市人民醫院胸心外科，廣西 貴港 537100)

0 引言

隨著社會的快速發展，人口老齡化和疾病譜的改變，以及環境污染等多方面因素的作用下，肺部腫瘤、胸心疾病患者越來越多，并且手術絕大部分都是四級，手術風險大，治療難度大、花費多，治療時間長，抗菌藥物使用強度高，平均住院天數長，患者DRG費用嚴重虧損，已經成為社會和家庭的重要負擔。若還是采取以往的治療模式，患者住院周期增長、術后并發癥發生率高，病床周轉率低，患者醫療費用增多，耗費大量的醫護人力資源，并且最終結果治療效果不理想、患者不滿意。傳統的胸心外科四級手術治療，一般是采用常規大切口手術，經側胸或正中切口，長大約10cm～25cm，具有視野清楚、手術直觀等優點，但是仍有諸多不利的因素：手術切口比較長、損傷大、術中出血多、術后恢復比較慢、住院時間長、住院費用高、并發癥高等缺點，而且隨著技術的快速發展，目前出現了FTS，并且已經應用于臨床中，同時取得了理想的治療效果。胸心外科四級手術具有特殊性與復雜性。因此探索應用FTS在胸心外科四級手術中的應用模式，對于胸心外科的科室建設、學科發展具有非常重要的意義。

1 目前胸心外科四級手術治療模式的不足

胸心外科四級手術是人體中手術難度最大、最復雜的手術方式之一，具有手術時間長、費用高、并發癥高的特點，所以非常有必要進行探索，FTS理念在胃腸外科圍手術期的應用較多，其安全性和可行性均得到證實，而在胸外科圍手術期的應用相對較少[1]。胸心外科四級手術，是人體中最大手術、最復雜、手術時間長、治療時間長、并發癥高、治療費用多等特點，一直以來是采用常規開胸手術方法治療，手術切口長，治療費用多、并發癥多。隨著腔鏡技術的發展與成熟，胸外科已經進入微創化、精準化醫學時代，減輕醫源性創傷、加快康復外科成為胸外科未來發展的主線[2]。

2 常規開胸手術與FTS手術方式治療圍手術期治療流程的情況比較

在FTS手術治療中，如胸心外科常見的疾病：自發性氣胸肺大皰切除術、原發性手汗癥手術、肺楔形切除術等手術治療，已經應用保留自主呼吸非氣管插管靜脈麻醉單孔胸腔鏡手術治療，手術治療時間短、費用少、住院時間短等優點，這些病種在DRG費用中更加具有優勢，所以FTS在胸心外科四級手術的實施具有非常重要意義，符合技術發展、科室發展的雙重意義。見表1。

表1 常規開胸手術與FTS手術方式治療圍手術期治療流程的情況比較[3]

3 FTS實施的優勢與措施

隨著技術的快速發展，FTS的廣泛應用，尤其是電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的應用及微創手術方式的快速發展，在快速康復理念中，最關鍵的因素仍然是手術方式的改變，由常規開胸手術方式變成微創手術方式是整個快速康復理念實施中最關鍵的因素，FTS在胸心外科四級手術中實施具有手術時間短、病人費用少等優點，目前手術方式選擇、麻醉、ICU、康復等多個學科，只有每個學科互相分工，互相幫助，互相協調才能夠讓快遞康復理念真正得到有效的實施，才會取得更好的效果，才是最佳的治療方案。FTS理念是結合麻醉、護理及外科手術等多學科協作，核心在于優化圍術期的治療和護理措施，減少并發癥及應激反應，加快康復為前提的前沿技術和理念[4-5]。

FTS實施的一系列措施包括：(1)患者入院后即開始實施FTS，即對病人制定一個個體化FTS有效方案計劃，并且有效地實施；(2)術前有效的宣教，通過有效的溝通，利用微信、視頻等現代化通訊工具向病人及其家屬進行多方面溝通并說明FTS的優勢，爭取患者全面配合治療；(3)術中控制輸液量，應用暖風系統保護患者的體溫；(4)術中微創手術模式的應用，我們一般采用胸腔鏡或者機器人手術，達到微創治療的效果，這是最關鍵的一步；(5)術后麻醉鎮痛的應用，根據患者病情需要，術后留置鎮痛泵，隨時進行鎮痛作用；(6)ICU的作用，根據患者病情的需要，術后轉入ICU后，要隨時與ICU的醫務人員一同制訂有效的治療方案，并跟蹤治療方案的實施與效果；(7)出院指導隨訪情況，一般患者在術后3～5天無其他情況，并且病情平穩，拔除胸腔閉式引流管，可以出院，指導患者出院后到專科門診換藥，擇期拆線，定期復查；(8)微創無管化技術應用，根據患者手術的情況采取非氣管插管靜脈復合麻醉，不留置胸腔閉式引流管、尿管；(9)昂貴藥品、高價值耗材的應用，這是引起變異、出現高倍率一個重要指標；(10)醫療資源的重新分配與利用，這是控制總費用的關鍵因素，涉及檢驗科、功能科、手術室、麻醉科等多個學科，多個學科要互相的幫助，互相支持，共同制定一個完善的、有效的治療方案。FTS理念強調各種措施的優化組合，產生協同作用，以減少圍手術期應激，減少并發癥，加快患者康復[6-7]。

4 結語

丹麥外科醫師 Kehlet于2001年提出快速康復外科(fast track surgery，FTS，又稱 enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其指通過外科醫師、麻醉師、理療師、護士、營養師等學科組成一個綜合治理團隊，通過術前、術中及術后優化各種傳統治療措施，將現代醫學的新理論、新技術通過整合而與傳統治療、護理方法改進組合，微創手術的實施，從而減少手術的相關損傷、并發癥發生，以便達到患者術后的快速康復的效果。而微創手術方式有效的實施是快速康復最重要、最基本的條件。隨著醫院的改革，DRGs、RBRVS績效分配方案的快速實施，對臨床各科室影響非常大，涉及了資源的重新分配。而FTS的實施，更加促進科室之間的關系更加緊密、相互促進、并實現學科快速提升。因為只有使患者及時手術治療、術后達到快速康復效果、縮短住院時間、減少并發癥發生，才能使科室的效益達到最大化，所以說FTS的順利實施，更是科室之間的緊密合作的結果。

手術方式有效的實施是快速康復最重要、最基本的條件。不管采取任何的手術治療方式，必須要結合時代的技術、政策來提高治療的效果。目前再采用以往的治療方式，已經不符合DRG付費的要求。我們必需堅持需求導向，不斷的跟住專科學科前沿，推進專業的發展，提升專科手術技能，提高專科科研能力，大膽的進行創新，與時俱進，提高治療的綜合能力。FTS理念是胸外科醫學觀念的更新、胸外科醫學模式的優化，并不增加胸外科圍術期并發癥，節省了有限的醫療資源，具有更高的臨床及社會價值，值得大力推廣[2]。快速康復理念的應用對各項指標的改善具有積極的作用，對于提高治療效果，降低并發癥、降低費用就現實意義，減少高倍率病例的發生，達到或最接近DRG費用的目的。中國醫療體制下DRG付費的實施，促進學科的改革、長遠發展至關重要。疾病診斷相關分組 (DRG) 在考慮病例個體特征的基礎上，以病例的診斷和 (或)操作為基本依據，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG 組中[8-9]。醫院采用DRG指標進行績效考核體系中，既能使其發揮引導臨床醫療發展方向的作用，又能規范醫生醫療行為[10]。通過我院醫療管理中的應用DRG 分析可以看出，DRG作為現階段的醫療管理輔助手段，具有其他傳統統計工具所不具備的獨特優勢[11]。

在目前治療胸心外科四級手術中，FTS能否順利實施、以及能否達到預期的效果，那么最關鍵的因素仍然是科室、醫-護之間的有效溝通、協調、相互促進、各自發揮自己的專業特長、積極性、主動性，是一把雙刃劍，只有共同把這項工作做到完美無缺，才會更加促進與調節科室、醫、護之間的能動性、發輝積極性，達到患者、醫院、醫-護之間更加滿意的治療模式，提高臨床治療、工作效率、成本效益均衡發展，醫、護、教、研相互促進實現學科快速提升，適應現代醫院發展的要求。本文僅對快速康復外科理念在治療胸心外科四級手術的實施及思考的初步探索，今后將進一步進行研究與思考。