基于電子病歷的病案首頁審核校驗系統的設計與實現

顧學賽 何偉

四川大學華西第二醫院 四川 成都 610041

引言

根據國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》文件精神，三級公立醫院績效考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面的指標構成，其支撐體系中第一條就是提高病案首頁質量，三級公立醫院要加強以電子病歷為核心的醫院信息化建設，按照國家統一規定規范填寫病案首頁，加強臨床數據標準化、規范化管理。

各個醫院需要將上一年度病案首頁數據上傳至國家和省級績效考核信息系統，形成績效考核大數據，根據績效考核指標和自評結果，醫院調整完善內部績效考核和薪酬分配方案，實現外部績效考核引導內部績效考核，推動醫院科學管理。而做好這所有工作的基礎在于加強病案首頁質量控制和上傳病案首頁數據質量管理，確保考核數據客觀真實。

由此可見，在三級公立醫院績效考核數據上報中，病案首頁的數據質量至關重要。一般病案首頁數據在上傳之前，會在病案管理系統中進行審核校驗，存在一些問題需要病案科工作人員聯系臨床醫生處理，給病案管理工作造成極大的負擔和困擾。為改善工作效率，我院在醫生填寫病案首頁時就按照三級績效考核標準，通過電子病歷后臺程序，給填寫的病歷內容進行審核校驗，做到初期質控，以此提高病案首頁數據質量，減輕臨床醫生和病案工作人員的工作量。以下是基于電子病歷系統設計的病案首頁質量審核校驗系統介紹。

1 總體設計

病案首頁不僅是病歷文書重要組成部分，又是醫療統計、醫療管理和科研教學最基本、最關鍵的信息源頭[1]。為了保證數據的可靠性，電子病歷的病案首頁數據絕大多數是直接從HIS系統中獲取，比如患者基本信息來源于辦卡和入院登記，搶救信息來源于醫療文書的病程記錄，手術信息來源于醫療文書的手術記錄等，這樣可以減輕醫生手工填寫的壓力，因此該系統須深度整合于HIS系統中，才能實現數據的無縫銜接，進而對病案首頁數據進行審核校驗與交互，降低錯誤發生率，提高數據質量控制水平[2]。

該系統包括數據來源控制和首頁審核校驗，是基于Caché數據庫和HISUI框架進行開發，后臺開發語言使用是的Lua，這是一種輕量小巧的腳本語言，用標準C語言編寫并以源代碼形式開放，其設計目的是為了嵌入應用程序中，從而為應用程序提供靈活的擴展和定制功能，比較適用于病案首頁多字段的審核校驗邏輯。

1.1 系統需求分析

住院病案首頁包括病人的費用信息、診療信息、疾病信息、基本信息等，是醫療管理最核心、最基礎的數據來源，匯總濃縮了患者的診療信息，除病案首頁基本質控條目要求外，根據三級公立醫院績效考核住院病案首頁數據采集質量與接口標準，大概有71個必填項校驗，18個條件必填校驗，還有28個數據字典，用于值域范圍校驗。

必填項：患者出生日期、證件類別、證件號碼、出院主要診斷、科主任、住院醫師等。

條件必填：病理號、新生兒出生體重（克）、醫囑轉院、轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱等。

數據字典：來源于國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T 2261.1-2003）中的性別、職業、婚姻等。

設計系統時，首先需要保證醫生在電子病歷中填寫病案首頁過程中，系統能夠根據上述內容給予各種校驗提示，實現在線檢查填寫缺陷，防止出現漏填項，同時首頁部分項目之間保持嚴謹邏輯校驗關系，促進病案首頁數據質量提高，確保填寫的數據達到上報的要求。

1.2 系統功能設計與實現

電子病歷病案首頁數據來源于HIS系統，為了實現從源頭上控制數據標準化，HIS系統采用疾病分類代碼國家臨床版2.0編碼和手術操作分類代碼國家臨床版3.0，和病歷歸檔后的病案統計管理系統采用的編碼一致，也方便病案科工作人員編目。同時按照四川省統一病案首頁要求，增加了轉入轉出醫療機構代碼字典，用于患者辦理入院登記時獲取患者來源醫院和患者轉往醫院的數據標準化。

根據病案首頁不同的數據項要求，審核校驗系統主要分為保存校驗和質控提示，保存校驗主要是針對必填項和條件必填項的判定，醫生在提交保存首頁的數據的時候直接判定，質控提示是用于病案首頁完成后的整體校驗，以限制打印的形式提醒醫生，同時在電子病歷主菜單反饋質控內容，從而能夠輔助醫生和病案人員對病案首頁進行一定的內容審核和質量控制。

1.2.1 數據來源控制。系統在居民電子健康卡的辦卡界面設置了證件類型、性別、民族、職業、婚姻等標準選項，通過掃描患者的身份證可以直接獲取身份證號、性別和民族信息，在辦理入院登記時，要求患者在自助機上進一步完善出生地、籍貫、戶口地址、現住址等，這些內容均按照標準行政區劃碼設置的。同時將病案首頁的部分患者基本信息設置成不可編輯，防止醫生在填寫首頁時誤操作造成數據不一致，基本信息如有變動，系統會提示醫生更新首頁數據。

1.2.2 必填項控制。除了對自動獲取的數據添加控制規則外，系統還根據三級公立醫院績效考核標準，額外增加部分必填項校驗，以此避免病案首頁漏填的現象。針對病案首頁比較多的必填項控制，在后臺維護界面上設置必填項控制開關，便于靈活應對標準的變動與更新。如圖1所示，離院方式項目中“為空”的屬性，如果是False就不允許為空會提示必填，選擇True就允許為空。

圖1 病案首頁項目必填項控制開關

在醫生填寫完成病案首頁點擊保存時，會先觸發必填項校驗，如果發現漏填會提示“有未完成項目，請檢查”，并且在漏填項目位置標紅以提醒醫生。

1.2.3 邏輯校驗提示。在設計保存校驗提示前，先整理出邏輯校驗的判斷規則，然后根據規則編寫代碼，設計功能。其中證件類型和證件號碼的校驗比較復雜，本文將以此為例進行介紹。首先要根據國籍來判斷證件類型，國籍為中國的并且年齡在1歲以上，證件類型只能填身份證或戶口本，并且證件號碼必填，除了有必填項校驗和條件必填校驗外，身份證號額外增加了合法性校驗，遵循公安部身份證號碼驗證規則，防止出現錯誤的身份證號數據。

大部分情況下，身份證號碼等患者信息會從辦卡或入院時填寫的基本信息直接帶入，不需要醫生填寫，但是一旦出現上述校驗判定，系統就會給出提示。

邏輯校驗判斷提示會在相關項目填寫保存的時候，直接彈出錯誤提示窗口，很容易幫助醫生準確定位到問題所在。

所有的保存校驗，在后臺做成列表狀維護界面，這樣便于維護以及后續的校驗規則的改動，如果出現首頁校驗規則的變動更新，維護人員可以快速找到對應內容。

1.2.4 質控校驗提示。質控校驗提示主要是在病案首頁填寫完成保存后，嚴格按照數據上報要求，集中進行的質量驗證，特別是針對保存提示無法完成的校驗，需要判斷多個首頁項目的校驗的內容，如果不處理的話，會阻止醫生打印病案首頁，相當于整個首頁審核校驗的最后一道防線。

2 結束語

病案利用價值在于對病案信息的利用，住院病案首頁濃縮了整份住院病案中最重要的內容[3]，因此必須保證病案首頁填寫的完整性、及時性以及精確性，才可保證首頁信息的高質量，病案首頁填寫質量直接影響醫療信息的真實可靠性，也客觀地反映醫院醫療質量的高低。這套病案首頁質量審核校驗系統，緊密貼合醫院的電子病歷，在電子病歷錄入界面即數據源頭的位置，幫助醫生把控病案首頁數據整體質量，規避一些常見的錯誤，提高醫生和病案人員的工作效率，在使用過程中，結合三級公立醫院績效考核的數據上報要求和臨床實際情況，不斷調整和變更校驗規則，能夠靈活應對未來更高的病案首頁數據質量要求，為醫療大數據分析提供可靠的數據保證。