自制胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表用于泌尿系腫瘤手術(shù)患者

彭麗仁，王惠芬，王婭妮，楊娌，陳豆豆，沈玲玲，李曉露

胃腸功能障礙是患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適[1]，全麻術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生率高達(dá)43.1%。泌尿系腫瘤手術(shù)主要有前列腺根治術(shù)、膀胱根治術(shù)、腎癌根治及腎部分切除術(shù)，其中腹部及盆腔全麻手術(shù)后患者胃腸功能障礙發(fā)生率更高[2]。目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)術(shù)后患者胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[3]，醫(yī)護(hù)人員更多的是根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，并使用相關(guān)的藥物及護(hù)理措施。經(jīng)借鑒和改進(jìn)，我院康復(fù)護(hù)理小組于2018年6～9月針對(duì)泌尿系腫瘤手術(shù)患者制作成胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，經(jīng)試用與修訂后于2019年開始應(yīng)用于泌尿外科臨床，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(XJSXYW-2019)。以入住本院泌尿外科行手術(shù)治療的腫瘤患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為泌尿系腫瘤，入院行擇期手術(shù)；②生命體征平穩(wěn)；③無精神障礙疾病，能正常溝通和交流；④患者及家屬知情，同意參加本研究，簽署知情同意書。排除腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移者。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者470例，按時(shí)間段分組，將2018年1～12月入院的257例設(shè)為對(duì)照組，2019年1～12月入院的213例設(shè)為觀察組，兩組患者一般資料比較,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2實(shí)施方法

對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理流程完成各項(xiàng)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前指導(dǎo)患者禁食、禁飲，造口定位，手術(shù)相關(guān)部位備皮，術(shù)前皮試；術(shù)中給予保溫，以及手術(shù)配合；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、各項(xiàng)引流液，健康宣教。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)措施:術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，不能下床者在床上做被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、氣壓治療。術(shù)前盡可能不留置胃管，或者留置胃管后及時(shí)拔除；咀嚼口香糖，每次15 min,3次/d。嚴(yán)密關(guān)注患者血鉀，及時(shí)補(bǔ)充鉀?；颊哂心c蠕動(dòng)情況即給予進(jìn)飲，肛門排氣后給予進(jìn)食。若術(shù)后4 d發(fā)生胃腸功能障礙遵醫(yī)囑進(jìn)行胃腸減壓、腹部按摩、保留灌腸等對(duì)癥處理。觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用泌尿系腫瘤手術(shù)患者胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)護(hù)理措施，具體如下。

1.2.1成立康復(fù)護(hù)理小組 康復(fù)護(hù)理小組共11人，其中顧問1人(碩士，主任護(hù)師)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展及質(zhì)量把關(guān)；康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士5人(均為本科學(xué)歷、主管護(hù)師；泌尿外科、胸部放療科、胸部腫瘤內(nèi)科、淋巴內(nèi)科、胸部外科各1人)，其中1人為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)腫瘤康復(fù)護(hù)理工作的促進(jìn)及落實(shí);另4人的主要職責(zé)是參與院內(nèi)腫瘤康復(fù)護(hù)理會(huì)診、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，促進(jìn)腫瘤康復(fù)護(hù)理工作落實(shí)；另外5人(均為本科、護(hù)師；頭頸外科、頭頸部放療科、乳腺科、胃腸外科、婦瘤科各1人)的主要職責(zé)是執(zhí)行康復(fù)小組會(huì)診后確定的各項(xiàng)措施。

1.2.2設(shè)計(jì)與編制胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.2.2.1循證與編制胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表初稿 由課題組成員實(shí)施：①文獻(xiàn)檢索。 以“胃腸功能障礙”“腸道功能”“麻醉術(shù)后、腹脹、腹痛”“術(shù)后惡心、嘔吐”“腫瘤胃腸道反應(yīng)”“胃腸功能評(píng)估”為檢索，以主題詞、自由詞聯(lián)合檢索方式檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于腫瘤患者腸道功能評(píng)估表，檢索2013年9月至2018年9月5年文獻(xiàn)。共納入合格文獻(xiàn)84篇，將文獻(xiàn)中每條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做好記錄，將107條記錄編輯成冊(cè)，經(jīng)課題組討論后，最終保留62條記錄作為循證依據(jù)。②參照循證依據(jù)和參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-14]形成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共13個(gè)項(xiàng)目的胃腸功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表初表，術(shù)前評(píng)估包括年齡、胃腸道病史、禁食禁飲時(shí)間，術(shù)中包括麻醉方式、ASA評(píng)分、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)后包括血鉀、鎮(zhèn)痛泵使用、腹脹、腹痛、惡心嘔吐。

1.2.2.2專家咨詢 ①咨詢過程。邀請(qǐng)28名專家對(duì)胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表初表進(jìn)行2輪評(píng)審。專家來自本院胃腸腫瘤外科、泌尿腫瘤外科、肝膽胰腺腫瘤外科、婦瘤科、腹部腫瘤內(nèi)科、腹部腫瘤放療科、麻醉科、手術(shù)室及營(yíng)養(yǎng)科;碩士以上學(xué)歷(碩士15人，博士13人)；中級(jí)以上職稱(中級(jí)5人，副高級(jí)14人，正高級(jí)9人)。咨詢問卷包括兩部分。第1部分為專家基本資料。第2部分為胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表初表和評(píng)審說明。評(píng)審說明中要求專家根據(jù)各項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行判斷，重要性程度分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，依次評(píng)5～1分；專家可根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行修改或提出補(bǔ)充意見。②咨詢結(jié)果。 第1輪發(fā)出問卷28份，收回25份，專家對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化；第2輪發(fā)出問卷25份均收回，專家對(duì)各分值進(jìn)行了調(diào)整，經(jīng)課題組討論后形成終版胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，見樣表1。

樣表1 胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表

1.2.3胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用 由康復(fù)小組成員執(zhí)行評(píng)估。實(shí)施前由小組長(zhǎng)組織小組成員學(xué)習(xí)與討論，統(tǒng)一評(píng)估及操作方法。不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者的干預(yù)：①低風(fēng)險(xiǎn)患者。由護(hù)士進(jìn)行健康宣教，避免術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等胃腸障礙，主要有術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，不能下床者在床上做被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)，氣壓治療。

術(shù)后盡可能不留置胃管，或者留置胃管后及時(shí)拔除胃管；咀嚼口香糖，每次15 min， 3次/d。嚴(yán)密關(guān)注患者血鉀，及時(shí)補(bǔ)充鉀。②中風(fēng)險(xiǎn)患者。在上述護(hù)理的基礎(chǔ)上增加腹式呼吸訓(xùn)練[15]，盆底肌訓(xùn)練[15]，腹部按摩。護(hù)士立于患者右側(cè)，雙手涂抹液體石蠟；將左手示指、中指、無名指置于患者右下腹，將右手示指、中指、無名指指腹與左手指腹重疊；從患者右下腹沿結(jié)腸方向，即以肚臍為中心順時(shí)針方向做腹部按摩，至左下腹時(shí)直行向下，15 min/次，每天1次。③高風(fēng)險(xiǎn)患者。在中風(fēng)險(xiǎn)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上增加肛門直腸刺激(護(hù)士用液體石蠟潤(rùn)滑示指及患者肛門，將示指插入患者肛門兩指節(jié)，做順時(shí)針按摩，在3、6、9、12點(diǎn)鐘處腸壁按壓15 s，以刺激直腸肛門反射，按摩1圈后患者無便意，停2～3 min后再按摩1圈)和經(jīng)肛門注入液體石蠟(用注射器通過一次性導(dǎo)尿管向肛門注入30 mL液體石蠟)等綜合措施[16]。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)后4 d評(píng)價(jià)胃腸功能障礙情況，腹脹、腹痛、惡心嘔吐[17-18]；②術(shù)后排氣、排便時(shí)間。定時(shí)詢問患者肛門排氣、排便情況，記錄患者自覺肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行描述性分析、χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間及胃腸功能障礙發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間及胃腸功能障礙發(fā)生率比較

3 討論

3.1制訂胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表的必要性及其特點(diǎn) 胃腸功能障礙識(shí)別和評(píng)價(jià)需要借助評(píng)估工具，目前缺乏公認(rèn)的胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有學(xué)者采用超聲檢查監(jiān)測(cè)胃腸功能障礙[19]，但費(fèi)用較高，實(shí)施起來不方便；國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)務(wù)人員通過自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，沒有直觀的評(píng)估工具，評(píng)估欠準(zhǔn)確。鑒此，本課題組采取循證與專家咨詢相結(jié)合的嚴(yán)謹(jǐn)方法制訂了胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表，給臨床護(hù)理人員提供了具體的評(píng)估方法和直觀的評(píng)估值，評(píng)估后分不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，整個(gè)過程完整；特別是細(xì)分為術(shù)前、術(shù)中術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)，全面而簡(jiǎn)潔，易于理解，可操作性強(qiáng)。研究表明，術(shù)后胃腸功能障礙與手術(shù)方式、手術(shù)操作、麻醉或鎮(zhèn)痛因素緊密相關(guān)[20]，實(shí)施針對(duì)性綜合護(hù)理措施[16]效果良好。

3.2胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表使用效果分析 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間顯著短于對(duì)照組、胃腸功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，提示胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用提升了患者的康復(fù)進(jìn)程。分析原因可能為，對(duì)患者手術(shù)各環(huán)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，對(duì)影響胃腸功能的風(fēng)險(xiǎn)因素能早識(shí)別、早防范，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。如針對(duì)手術(shù)方式實(shí)施適宜的禁食禁飲時(shí)間，同時(shí)根據(jù)禁食禁飲時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，以減輕患者的不適?？祻?fù)護(hù)理小組根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者給予相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者胃腸功能狀況，提醒責(zé)任護(hù)士進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，幫助患者盡快恢復(fù)胃腸功能。研究表明，通過按摩、中藥敷貼、灌腸清潔、吳茱萸熱熨腹部法、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等干預(yù)措施能降低患者胃腸功能障礙發(fā)生率[21-22]。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施綜合護(hù)理很好地鍛煉了腹部力量，有利于喚醒腸道蠕動(dòng)反應(yīng)，引起肛門內(nèi)外括約肌舒張，有利于降低胃腸道功能障礙發(fā)生率，促進(jìn)肛門排氣、排便，逐步恢復(fù)胃腸功能。

4 小結(jié)

胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表應(yīng)用于泌尿系腫瘤患者術(shù)后評(píng)估，可有效指導(dǎo)針對(duì)性干預(yù)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，控制不良因素，從而降低患者胃腸功能障礙發(fā)生率，縮短首次肛門排氣、排便時(shí)間。本研究的局限性：本研究為單中心，還需開展多中心研究，以驗(yàn)證本評(píng)估表的臨床應(yīng)用價(jià)值。