無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合肺康復(fù)在重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用價(jià)值

石建邦，鄧林鋒，徐非洲，張佳秀，吳健衛(wèi)

江西省九江市第一人民醫(yī)院/南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院,a 呼吸內(nèi)科,b 檢驗(yàn)科,九江 332000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是慢性致殘和致死的主要原因，居全球死亡原因的第四位[1]。圣喬治呼吸問卷(SGRQ)是評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量的常用調(diào)查問卷。而BODE指數(shù)包括體重指數(shù)(B)、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難程度(D)和運(yùn)動(dòng)耐力(E)，是一種較好預(yù)測COPD生存率的綜合指數(shù)[2]。無創(chuàng)輔助通氣是降低COPD急性加重和急性呼吸衰竭患者致殘率和死亡率的治療方法；肺康復(fù)是針對(duì)有癥狀及日常活動(dòng)能力下降的COPD患者的治療手段，是改善患者呼吸困難、健康狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)耐力的最有效策略[3]。本研究探討“無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合肺康復(fù)”的治療對(duì)重度COPD患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月至2019年12月就診于九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科120例COPD患者。按區(qū)組隨機(jī)化分為無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合肺康復(fù)組(聯(lián)合組)、無創(chuàng)輔助通氣組(無創(chuàng)組)、肺康復(fù)組(康復(fù)組)及對(duì)照組(單純一般藥物治療及家庭氧療)。所有入選患者接受規(guī)范藥物治療及長期家庭氧療[每天吸氧時(shí)間≥15 h，氧流量為1～3 L/min，吸氧至血氧飽和度(SpO2)≥90%]。所有受試者檢測肺功能、呼吸困難評(píng)分和疾病綜合評(píng)分(BODE指數(shù))及SGRQ。此研究方案經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)(需全部滿足)：(1)年齡40～80歲；(2)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且肺功能檢查提示重度或極重度COPD；(3)呼吸空氣安靜狀態(tài)下，血?dú)夥治鯬CO2≥50 mmHg；(4)最近1個(gè)月未出現(xiàn)急性加重；(5)自愿配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)(有其一則排除)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；(2)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者：如典型支氣管擴(kuò)張、典型肺纖維化、睡眠呼吸暫停、肺結(jié)核等；(3)存在任何系統(tǒng)惡性腫瘤者；(4)存在很大可能失訪者或無法購買無創(chuàng)呼吸肌者；(5)有精神疾病、神經(jīng)肌肉疾病或嚴(yán)重腦血管病后遺癥者；(6)任何靜息狀態(tài)仍有癥狀或不能進(jìn)行輕微活動(dòng)者。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：所有分組進(jìn)入研究患者，在研究周期中無論任何原因，只要未能完成研究規(guī)定的周期，均為脫落病例。

1.3 方法

1.3.1 無創(chuàng)輔助通氣治療 每次無創(chuàng)輔助通氣治療2 h(ST模式，最大吸氣壓為患者的最適舒適度，吸氣壓-呼氣壓大于10 cmH2O，呼氣壓設(shè)為4 cmH2O)，每天3次，每周6 d。

1.3.2 肺康復(fù)治療 肺康復(fù)治療包括：上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練。(1)上肢訓(xùn)練：采用啞鈴舉重的方法。(2)下肢訓(xùn)練：采用逐漸增加步行速度(IWT)進(jìn)行測試，確定受試者最快步行速度(MWS)。(3)呼吸訓(xùn)練：分為呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌鍛煉。①呼吸方式訓(xùn)練包括縮唇呼吸和腹式呼吸；②呼吸肌鍛煉：采用FG-01型肺功能鍛煉器進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，每次15 min，每天2次，每周6 d。

2 結(jié)果

入組患者138例，脫落18例，120例患者完成研究；其中男性93例，女性27例。各組患者在年齡、性別、吸煙史、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、體重指數(shù)(BMI)、6 min步行距離(6MWD)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼吸困難程度(mMRC)、BODE指數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 入組時(shí)各組穩(wěn)定期重度COPD患者的一般情況

2.1 聯(lián)合組干預(yù)后各時(shí)段觀察指標(biāo)結(jié)果 聯(lián)合組30例患者觀察16周后，PaO2、BMI、FEV1、FEV1/預(yù)計(jì)值(%)及FVC較入組時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；PaCO2、mMRC、SGRQ和BODE較入組時(shí)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6MWD較入組時(shí)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。見表2。

表2 聯(lián)合組30例患者各觀察周期觀察指標(biāo)分析結(jié)果

2.2 無創(chuàng)組干預(yù)后各周期觀察指標(biāo)結(jié)果 無創(chuàng)組30例患者觀察16周后，PaO2、BMI、BODE、mMRC、FEV1、FEV1/預(yù)計(jì)值(%)及FVC較入組時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PaCO2和SGRQ較入組時(shí)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6MWD較入組時(shí)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。見表3。

表3 無創(chuàng)組30例患者各觀察周期觀察指標(biāo)分析結(jié)果

2.3 康復(fù)組干預(yù)后各周期觀察指標(biāo)結(jié)果 康復(fù)組30例患者觀察16周后，PaO2、PaCO2、BMI、BODE、FEV1、FEV1/預(yù)計(jì)值(%)及FVC較入組時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；mMRC和SGRQ較入組時(shí)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6MWD較入組時(shí)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。見表4。

表4 康復(fù)組30例患者各觀察周期觀察指標(biāo)分析結(jié)果

2.4 對(duì)照組各周期觀察指標(biāo)結(jié)果 對(duì)照組30例患者觀察16周后，PaO2、PaCO2、BMI、mMRC、6MWD、SGRQ、BODE、FEV1、FEV1/預(yù)計(jì)值(%)及FVC較入組時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表5。

表5 對(duì)照組30例患者各觀察周期觀察指標(biāo)分析結(jié)果

2.5 觀察16周后各組觀察指標(biāo)分析結(jié)果 聯(lián)合組PaCO2最低，與康復(fù)組和對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-2.27和-3.11，P值分別為0.03和0.003)；其余組間PaCO2均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，聯(lián)合組、無創(chuàng)組及康復(fù)組6MWD均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.58、2.54和2.25，P值分別為0.001、0.014和0.028)；聯(lián)合組、無創(chuàng)組及康復(fù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，聯(lián)合組、無創(chuàng)組及康復(fù)組SGRQ均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-4.64、-2.98和-3.52，P值分別為<0.001、0.004和0.001)；聯(lián)合組、無創(chuàng)組及康復(fù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而PaO2、BMI、mMRC、BODE、FEV1、FEV1/預(yù)計(jì)值(%)及FVC在各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 各組觀察16周后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

緩解COPD患者癥狀和降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)是COPD管理的主要目標(biāo)[4]。除了常規(guī)藥物治療之外，肺康復(fù)、氧療、呼吸支持等非藥物治療同樣發(fā)揮著重要作用。無創(chuàng)輔助通氣是降低COPD急性加重患者致殘率和死亡率的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[5-7]。

本研究表明，聯(lián)合組經(jīng)過16周干預(yù)后BODE指數(shù)明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而康復(fù)組和無創(chuàng)組BODE指數(shù)稍有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示肺康復(fù)和無創(chuàng)輔助通氣可以降低重度穩(wěn)定期COPD呼吸困難分級(jí)和提高運(yùn)動(dòng)耐力，從而降低BODE指數(shù)，同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用時(shí)效果最佳。肺功能(FEV1%Pred、FVC%Pred)干預(yù)后無明顯變化，這也提示COPD患者呼氣氣流受限是不可逆的。BMI在干預(yù)前后無明顯變化，可能與研究周期較短有關(guān)。在mMRC方面，聯(lián)合組、無創(chuàng)組和康復(fù)組均能減輕患者呼吸困難癥狀，但無創(chuàng)組mMRC治療前后無差異，這可能與mMRC評(píng)分主觀性較強(qiáng)有關(guān)。這提示肺康復(fù)或無創(chuàng)輔助通氣均能降低mMRC評(píng)分，且聯(lián)合方案效果可能更佳。在6MWD方面，聯(lián)合組、無創(chuàng)組及康復(fù)組能明顯提高重度COPD的運(yùn)動(dòng)耐力，且聯(lián)合組6MWD最高，提示肺康復(fù)及無創(chuàng)輔助通氣均可以改善COPD患者運(yùn)動(dòng)功能，且聯(lián)合方案可能效果最佳。與有關(guān)研究[8-9]結(jié)果一致。

SGRQ是評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量的常用調(diào)查問卷。本研究提示聯(lián)合組、無創(chuàng)組及康復(fù)組均明顯降低SGRQ評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且聯(lián)合組SGRQ評(píng)分與康復(fù)組及無創(chuàng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明肺康復(fù)和無創(chuàng)輔助通氣均能改善穩(wěn)定期重度COPD患者的SGRQ評(píng)分。在血?dú)夥治龇矫妫?lián)合組及無創(chuàng)組均能降低PaCO2，但各組干預(yù)后PaCO2無顯著改變。無創(chuàng)輔助通氣可以緩解呼吸肌疲勞，增加呼吸肌耐力，改善通氣，可降低PaCO2；而肺康復(fù)可以改善患者呼吸的力量和耐力，從而改善患者通氣功能；聯(lián)合方案優(yōu)勢在可以使疲勞的呼吸肌得到充分的休息，從而最大限度地提高呼吸肌的力量和耐力，從而降低PaCO2。

綜上所述，“無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合肺康復(fù)”方案可使重度穩(wěn)定期COPD患者獲得最佳的臨床效果。但本研究周期較短，樣本量有限，仍需多中心、前瞻性、長周期的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)；同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化肺康復(fù)方案，針對(duì)不同類型COPD患者尋找個(gè)體化的康復(fù)方案及無創(chuàng)輔助通氣方案，使COPD患者獲益最大化，這對(duì)延長COPD患者生存期及提高生活質(zhì)量尤為重要；同時(shí)堅(jiān)持居家無創(chuàng)輔助通氣及肺康復(fù)可降低家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)有利于患者心理狀態(tài)。