張氏彈撥法治療膝骨關節炎的療效及對患者血清白細胞介素1β、腫瘤壞死因子α的影響※

張樹昆 楊建萍 浦 媛 劉世平 陳 志

(云南省曲靖市中醫院推拿科，云南 曲靖 655000)

膝骨關節炎(osteoarthritis of knee,KOA)是一種以關節軟骨變性、破壞及骨質增生為特征的膝關節慢性、進展性、退行性病變，以局部疼痛和膝關節活動受限為主要表現，給患者的工作和生活帶來嚴重的影響,降低生活質量，是中老年人膝關節功能障礙和致殘的主要原因之一[1]。近年來，研究發現眾多炎癥細胞因子與骨性關節炎的發生相關，其中白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)[2-4]是導致骨關節炎發病的重要因子。2017年10月—2019年9月，我們采用張氏彈撥法聯合關節腔注射玻璃酸鈉治療KOA患者30例，并與關節腔注射玻璃酸鈉治療30例對照，觀察療效及對血清IL-1β、TNF-α水平、膝關節疼痛程度和運動功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院推拿科門診(21例)、住院(39例)治療的KOA患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男13例，女17例；年齡55～67歲，平均(60.37±2.70)歲；病程1～6個月，平均(3.90±1.92)個月；左膝13例，右膝17例。對照組30例，男11例，女19例；年齡57～68歲，平均(61.56±2.67)歲；病程1～7個月，平均(4.70±1.47)個月；左膝14例，右膝16例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》診斷標準[5]。①近1個月內反復膝痛；②X線示關節邊緣骨贅；③符合骨性關節炎實驗室檢查表現；④年齡≥40歲；⑤晨僵<30 min；⑥關節活動時有骨響聲。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，可診斷為KOA。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中骨痹的診斷標準：①初起膝關節隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈；②起病隱襲，發病緩慢，多見于中老年人；③局部關節可見輕度腫脹，活動時關節常有摩擦音，嚴重者可見肌肉萎縮，關節畸形；④X線攝片檢查示：骨質疏松，關節面不規則，關節間隙狹窄，軟骨下骨質硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；⑤查紅細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”、黏蛋白、類風濕因子等與風濕痹相鑒別。

1.2.3 納入標準 ①符合KOA的中醫及西醫診斷；②年齡40～70歲之間；③近15 d內未使用藥物及其他治療者；④認知功能正常者；⑤患者在知情情況下自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①嚴重骨質疏松患者；②惡性腫瘤、關節結核患者；③類風濕關節炎及化膿性關節炎患者；④伴有嚴重臟器器質性病變和腦部疾患者；⑤精神疾病發作期患者；⑥妊娠期女性；⑦依從性差的患者；⑧曾有膝部外傷史及其術后患者；⑨膝關節嚴重畸形患者。

1.2.5 剔除標準 ①依從性差者；②不能按照要求完成本研究者；③治療過程中患者出現突發疾病等意外情況，不能繼續接受治療者；④在整個研究過程中患者發生嚴重不良反應，不能進一步治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)關節腔注射。患者坐位,膝關節屈曲90°,選膝關節內膝眼或外膝眼,皮膚常規消毒,鋪巾,7號注射針頭穿刺進入關節腔,如有關節腔積液盡量抽空,再注射玻璃酸鈉注射液2 mL,注射完畢后活動膝關節,使藥液分布均勻。整個操作過程中，密切觀察患者有無不良反應。每周1次,共治療5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予張氏彈撥法治療。選穴(患側)：內膝眼、外膝眼、血海、足三里、陽陵泉、陰陵泉、委中、阿是穴。①患者仰臥位,患膝關節墊枕,術者立于患者右側,用一指禪撥法、法作用于膝關節周圍,以股四頭肌、髕骨、內外側副韌帶為重點,彈撥內膝眼、外膝眼、血海、足三里、陽陵泉、阿是穴,時間約5 min。②患者俯臥位,用點法、彈撥法、拿法作用于腘繩肌,點按陰陵泉、阿是穴、委中,以局部痠、麻、脹感為宜。在放松膝關節及周圍組織前提下,牽引、拔伸膝關節,膝關節屈曲成90°,一手按住大腿后部,另一手握住小腿向上用力,使膝關節產生輕度分離,連續牽引5～10次。③患者仰臥位,術者立于患側,兩手配合運動膝關節,使膝關節屈伸及旋轉運動5～10次,最后用擦法擦膝關節周圍,以產生溫熱感傳遞到膝關節腔內為佳。每日1次,12次為1個療程,共治療2個療程，療程間間隔5 d。

1.3.3 療程及其他 2組均治療29 d。在試驗期間不得合并使用能影響本療法療效的中西藥物及方法。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清IL-1β、TNF-α測定 2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-1β、TNF-α水平，試劑盒購自上海勁馬生物科技有限公司，嚴格按照說明書要求規范操作。

1.4.2 疼痛評分 比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]。準備長度為10 cm的標尺，兩端分別為0和10，0分為完全無痛，10分為難忍的劇烈疼痛。

1.4.3 Lysholm膝關節運動功能評分 比較2組治療前后Lysholm膝關節運動功能評分，從關節疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個方面對患膝關節進行評估[8]。滿分100分，≥95分為優秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[6]。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，膝關節功能恢復正常，日常工作和生活不受影響；顯效：臨床癥狀、體征基本消失，膝關節功能基本恢復正常，日常工作和生活基本不受影響；有效：臨床癥狀、體征有所改善，膝關節功能有所恢復，日常工作和生活僅存輕微的不適感；無效：臨床癥狀、體征無改善，膝關節功能無明顯變化，日常工作和生活仍受影響。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后血清IL-1β、TNF-α水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清IL-1β、TNF-α水平比較

由表2可見，治療后2組血清IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Lysholm膝關節運動功能評分、疼痛VAS比較 見表3。

表3 2組治療前后Lysholm膝關節運動功能評分、疼痛VAS比較 分，

由表3可見，治療后2組Lysholm膝關節運動功能評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療后治療組Lysholm膝關節運動功能評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。

3 討論

KOA是臨床常見病、多發病，其發病率與年齡呈正相關，目前75歲以上老年人發病率高達80%，在歐美國家，KOA是導致人喪失勞動力的主要原因之一[9-11]。目前，現代醫學對于KOA的發病機制尚無明確統一的說法，認為主要與年齡、性別、肥胖、職業、生物力學改變、創傷、細胞因子、免疫綜合作用等有關。玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，為黏多糖高分子物質，關節腔內注入玻璃酸鈉，能夠為關節營造液態環境，增加滑液的黏度，可潤滑關節及緩沖關節應力，減少運動過程中軟組織及關節面的相對摩擦，達到保護關節軟骨表面結構，有效減輕滑膜組織的炎性反應，改善關節腔內滑液性質，促進軟骨修復，緩解疼痛，延緩關節退變的作用[12-14]。但玻璃酸鈉半衰期較短，單純用玻璃酸鈉關節腔注射液治療，療效維持不長，需要反復注射治療，一定程度上增加了患者的經濟負擔和感染幾率，大多數患者難以堅持。

KOA屬中醫學“骨痹”范疇,由中老年人肝腎虧虛，氣血不足，兼夾勞損或風、寒、濕邪入侵所致。肝主筋，腎主骨，筋骨失養，氣血失充，外邪乘虛侵襲，致氣血運行不暢，筋脈痹阻則瘀，瘀則不通，不通則痛。故KOA為本虛標實之證，因此治療多以補益肝腎、活血通絡、散寒祛濕為原則。目前認為推拿是治療KOA的有效方法之一。張氏彈撥法重用一指禪撥法、拔伸手法及被動運動膝關節手法。一指禪撥法可疏通經絡，激發經氣運行，調整陰陽，扶正祛邪。本研究均為局部取穴，內膝眼、外膝眼祛風散寒，疏利關節；血海活血化瘀；足三里補中益氣，通經活絡；陽陵泉活血通絡，理氣止痛；陰陵泉健脾祛濕，通經活絡；委中舒筋通絡，散瘀活血；阿是穴疏通局部氣血，緩解疼痛。通過對以上穴位彈撥或是點按刺激，可增強其健脾化濕、活血通絡、緩解疼痛的功效，促進局部血液循環，增加關節軟骨的營養，加快軟骨新陳代謝及炎癥物質的吸收，減少炎癥物質對關節的破壞，減緩關節軟骨的退變。而拔伸手法和被動運動膝關節可松弛膝關節內外側副韌帶，減輕髕股關節的壓力，增加關節的活動度及關節間隙，不同程度地糾正關節畸形，減輕軟骨的摩擦，促使關節內水腫及周圍韌帶無菌性炎癥消散，改善關節附近肌肉組織僵硬，提高患者膝關節肌群功能，諸手法配合，最終可起到舒經活絡、活血消腫止痛、松解粘連、增強關節周圍肌肉力量、改善關節僵硬、增加關節活動范圍的作用，能較好地維持關節的穩定性，改善膝關節的內外環境，建立關節新的平衡[15-17]。

近年來細胞因子的介導作用在K0A研究中逐漸受到重視，其在軟骨基質破壞中起到非常重要的作用，可分為分解性細胞因子和合成性細胞因子，這兩者間的平衡維持著軟骨基質合成及分解代謝的平衡，二者之間的平衡失衡是導致骨性關節炎軟骨基質降解和破壞的基本原因。其中IL-1β、TNF-α是分解性細胞因子中研究較多、較活躍且與KOA關系較密切的細胞因子[18-19]。有研究表明，IL-1β、TNF-α參與了KOA發病的整個過程，IL-1β、TNF-α能促進滑膜細胞和軟骨細胞合成并釋放前列腺素E2(PGE2)和膠原酶，從而抑制軟骨細胞增殖和蛋白多糖合成，加劇軟骨基質的降解，是促進軟骨基質降解和關節軟骨破壞最重要的細胞因子，介導了KOA的炎性反應及軟骨破壞的整個過程，與病程進展呈正相關[20-23]。本研究結果顯示，治療后2組血清IL-1β、TNF-α水平均明顯降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。提示張氏彈撥法可減輕膝關節炎性反應，加快炎癥介質代謝，抑制軟骨基質降解。通過研究結果認為，張氏彈撥法治療KOA部分機制為疏通氣血，促進軟骨的新陳代謝和炎癥物質的吸收，糾正關節畸形，減少膝關節內壓力，減輕軟骨的摩擦，增加關節穩定性，改善關節功能，炎癥介質的分泌隨之減少。而隨著IL-1β、TNF-α水平的下降，軟骨基質降解及軟骨破壞的速度也隨之下降，打破了IL-1β、TNF-α與軟骨損傷之間的鏈條，從而給關節軟骨爭取到修復的機會，從而起到延緩關節損傷的作用。

本研究選取Lysholm膝關節運動功能評分、疼痛VAS作為臨床觀察指標，疼痛VAS主要評價患者對疼痛的主觀感受，Lysholm膝關節運動功能評分則是通過患者的癥狀、體征、關節活動度及日常活動等8個方面來評價膝關節的整體功能。研究結果顯示，治療后2組Lysholm膝關節運動功能評分均升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療后治療組Lysholm膝關節運動功能評分、疼痛VAS改善均優于對照組(P<0.05)。說明張氏彈撥法配合膝關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA與單純使用膝關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療能更好地緩解關節疼痛，改善關節功能，單純膝關節腔內注射玻璃酸鈉注射液對KOA患者的外環境肌肉韌帶、關節的穩定性、關節功能恢復的作用明顯較治療組差。

綜上所述，張氏彈撥法可以促進KOA患者軟骨的新陳代謝和炎癥物質的吸收，降低血清IL-1β、TNF-α水平，較好地緩解關節疼痛，改善關節功能，可顯著提高KOA患者臨床療效，對提高KOA患者生活質量具有積極意義，值得進一步推廣使用。