不同督灸法治療原發性骨質疏松癥脾腎陽虛證的臨床療效及對血清Ⅰ型前膠原N端前肽和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列的影響※

李 勤 齊丹丹 謝小東

(四川省成都市青羊區中醫醫院康復科，四川 成都 610000)

骨質疏松癥是以骨量減少為首發特征,繼而引起骨組織微結構破壞、骨強度下降、骨脆性增高,易致骨折的一種骨骼系統性疾病[1]。據統計，全世界有超過2億女性罹患骨質疏松癥，我國流行病學統計顯示65歲以上女性骨質疏松癥患病率為51.6%，男性為10.7%[2]，骨質疏松癥已成為公認的嚴重的社會公共健康問題。原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis,POP)為骨質疏松的常見類型。目前西醫治療以雌激素、補鈣、補磷、促進骨鈣轉換、抑制破骨等藥物為主，有較多副作用，例如胃腸反應、致癌風險及骨軟化病等[3]，故而尋找一種安全有效的、副作用少的療法是十分必要的。督灸法作為中醫傳統的治療方法，前期研究顯示對骨質疏松癥有較好的療效[4-6]，但是，不同的督灸法治療骨質疏松癥的療效差異探討較少。2019年3月—2020年5月，我們在西醫常規治療基礎上聯合督脈隔物灸法治療POP脾腎陽虛證患者22例，并與西醫常規治療基礎上聯合督脈艾箱灸法治療22例、西醫常規治療22例對照，觀察療效及對骨轉換生化標志物Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部66例均為我院康復科門診POP脾腎陽虛證患者，按照隨機數字表法分為3組。隔物灸組22例(后脫落2例)，男9例，女11例；年齡46～75歲，平均(61.40±9.03)歲；病程29～120個月，平均(64.13±6.50)個月。盒灸組22例(后脫落1例)，男7例，女14例；年齡44～70歲，平均(59.90±7.82)歲；病程32～118個月，平均(58.97±8.52)個月。藥物組22例(后脫落2例)，男7例，女13例；年齡48～73歲，平均(62.75±6.70)歲；病程33～109個月，平均(61.37±3.89)個月。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[7]，符合以下3條中之一者，同時排除繼發性骨質疏松癥即可診斷：①基于雙能X線吸收法(DXA)測量的中軸骨(腰椎1～4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T-值≤-2.5；②髖部或椎體發生脆性骨折；③肱骨近端、骨盆或前臂遠端發生脆性骨折即使骨密度測定顯示低骨量(-2.5

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，同時結合前期臨床研究[9-10]，制定脾腎陽虛證的辨證標準。主癥：腰膝冷痛，食少便溏；次癥：腰膝痠軟，行走無力，彎腰駝背，畏寒喜暖，腹脹，面色白。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡40～75歲，對各種藥物無過敏或嚴重不良反應者；③有急性壓縮性脊柱骨折的患者，3 d以后納入；④愿意接受督灸治療且能遵守治療方案；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書；⑥本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.4 排除標準 ①依從性差的患者；②有精神、神經障礙，不能表達意志的患者；③合并有嚴重心血管和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病的患者；④單個或多個脊柱骨壓縮程度超過1/2，愿意或要求接受手術治療或骨水泥注入治療的患者；⑤不符合納入標準的其他病例。

1.2.5 剔除標準 ①未按時治療或治療不滿1個療程堅持自動退出的病例；②治療期間發生嚴重不良反應的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物組 ①調整生活方式，包括：在發生壓縮性骨折1個月內，盡可能臥床休息；必須起床時需穿戴好脊柱固定護具；防止壓瘡和感染。②藥物治療：阿侖膦酸鈉片(石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H10980109)10 mg，每日1次口服；阿法骨化醇軟膠囊(南通華山藥業有限公司，國藥準字H20000066)0.5 μg，每日1次口服；碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029)600 mg，每日2次口服。③注意事項：口服藥物后少數患者可能發生輕度胃腸道反應，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者、功能性食管活動障礙者慎用。治療過程中如果出現不適反應需告知醫生，由醫生判斷是否繼續服用。

1.3.2 盒灸組 在藥物組治療基礎上予督脈艾箱灸法。選取督脈(大椎至腰俞)全段為治療部位，用雙孔艾灸盒，插入2～3 cm的艾條，點燃施灸，艾灸盒橫向從大椎穴依次排列至腰俞穴。根據患者耐受程度，適當調整艾灸距離，以皮膚潮紅、不燙傷皮膚為度。每日1次，每次30 min。

1.3.3 隔物灸組 在藥物組治療基礎上予督脈隔物灸法。選取督脈(大椎至腰俞)全段為治療部位，將醫用紗布折疊成5 cm×50 cm大小的紗布條平鋪于所灸部位。督脈灸采用芪藻軟堅散，藥物組成：蒼術30 g，白蘞60 g，赤芍60 g，川芎60 g，穿山甲15 g，莪術60 g，海藻90 g，黃芪90 g，雞血藤90 g，山豆根60 g，生半夏30 g，生南星60 g，打粉備用。治療時取100 g藥粉用溫水調勻，平鋪在紗布上，厚度約0.5 cm，鮮生姜打碎后鋪于藥粉上，厚1.5 cm，最后將適量的艾絨鋪在生姜上，在艾絨的上、中、下各選1個點用打火機點燃，直至燒盡。治療期間注意觀察，根據患者耐受程度，適當調整灸量大小，以皮膚潮紅、不燙傷皮膚為度。每日1次，每次30 min。

1.3.4 療程 3組均治療21 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度 比較3組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[11]，使用一條長約10 cm的直尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者根據自己的疼痛程度選擇相應的分值。

1.4.2 骨轉換標志物 3組治療前后均清晨空腹抽取靜脈血，采取電化學發光免疫分析法檢測血清PINP、β-CTX水平。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，根據患者治療前后疼痛VAS變化將療效分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4個級別。臨床痊愈：疼痛消失或基本消失，疼痛VAS減少≥95%；顯效：疼痛明顯改善，疼痛VAS減少≥70%，<95%；有效：疼痛有好轉，疼痛VAS減少≥30%，<70%；無效：疼痛無明顯改善或者加重，疼痛VAS減少<30%。計算公式(尼莫地平法)：(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結果

2.1 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例

由表1可見，隔物灸組愈顯率、總有效率均高于盒灸組與藥物組(P<0.05)。盒灸組、藥物組愈顯率、總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前后疼痛VAS比較 見表2。

表2 3組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后3組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。治療后盒灸組與藥物組疼痛VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后血清PINP、β-CTX水平比較 見表3。

由表3可見，治療后3組血清PINP、β-CTX水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。治療后盒灸組與藥物組血清PINP、β-CTX水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組治療前后血清PINP、β-CTX水平比較

3 討論

POP臨床癥狀主要表現為腰背疼痛，四肢痠痛，跌倒、摔落時容易發生骨折等，是一種代謝性骨病。目前，西醫治療骨質疏松癥的主要藥物包括雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素、甲狀旁腺激素、維生素等[7]。雙膦酸鹽類藥物常見不良反應包括胃腸道反應、腎臟毒性、下頜骨壞死等，鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風險的可能，雌激素治療有增加婦科癌癥和血栓的風險，甲狀旁腺激素常見的不良反應為惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈，鑒于以上不良反應，故而尋找一種治療POP的安全有效的方法是十分必要的。前期研究顯示，中醫在治療POP方面有較好的療效，且副作用少[3]。

POP屬中醫學“腰痛”“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。“腎主骨”，腎為先天之本，腎氣充足可以生髓強骨，腎氣虧虛則骨無以充，使骨礦含量下降，骨密度降低而發為骨質疏松，故POP病機關鍵在于各種原因所引起的腎虛。同時，脾為后天之本，氣血生化之源，先天之氣精有賴于后天脾胃化生的水谷精微的不斷充養，若飲食不節，年老體弱，脾胃運化功能受損或下降，氣血化生不足，日久則會累及腎氣腎精，致脾腎兩虛，故POP病機為脾腎不足。前期研究顯示，在POP的患者中脾腎陽虛證所占比例較高[9-10]，故該研究選取脾腎陽虛證的患者，在臨床上脾腎陽虛證多合并血瘀，這是由于陽虛推動乏力，致氣血運行不暢，氣滯血瘀，經絡不通，不通則痛，故而出現腰背疼痛、四肢痠痛等。所以POP的治療宜溫補脾腎，活血通絡。督灸又稱長蛇灸、鋪灸、盤龍灸，是通過在督脈上施以艾灸以治療相應疾病的方法，是中醫傳統外治法的一種。督脈經脈循行經過腰背部，《素問·骨空論》中記載“督脈者……貫脊屬腎……挾脊抵腰中……督脈為病，脊強反折”[12]，晉·王叔和《脈經·平奇經八脈病第四》中有“此為督脈，腰脊強痛，不得俯仰”[13]，記載了督脈經絡病變會出現腰脊疼痛等不適，因此腰背部疼痛疾病需從督脈論治。艾灸具有溫經通絡、溫腎健脾、回陽固脫、益氣升陽、消瘀散結的功效。現代研究顯示，艾灸可以通過調控下丘腦中的疼痛相關信號分子達到鎮痛的目的[14]。督脈位于人體后背正中，總督一身之陽，為“陽脈之海”，在督脈上施以艾灸可刺激相應的經穴激發人體陽氣，同時艾灸也具有溫補陽氣的作用，故而督灸是結合了艾灸和督脈經穴的雙重作用共同起到溫補人體陽氣的作用，脾腎陽氣充足，經絡得以濡養，經脈通暢，“通則不痛”，故可緩解腰部疼痛。臨床研究顯示，督灸有疏通經絡、溫陽散寒、益腎通督、活血化瘀、通痹止痛的功效,廣泛用于內外婦科及疼痛類疾病[15]，用于腰痛病及關節疾病療效顯著,復發率低[16]。臨床上督灸的操作方法較多，有艾灸盒灸、隔蒜泥灸、隔姜灸、隔藥物灸等[17]，但目前關于不同督灸法的臨床療效對比研究較少，且缺乏深層次的機制研究。本研究采用隨機對照的方法，將督脈隔物灸法與督脈艾箱灸法的療效進行了對比，督脈隔物灸法相較于艾箱灸法，不僅有艾灸的作用，還集合了藥物和生姜的作用。隔物灸的藥物選取芪藻軟堅散以活血化瘀止痛，方中蒼術燥濕祛風散寒；白蘞散結止痛；赤芍、川芎、雞血藤活血化瘀；穿山甲活血通絡；莪術行氣活血止痛；海藻消瘀散結；黃芪補益氣血；山豆根消腫兼清郁熱；生半夏、生南星消腫止痛；并配合生姜溫通散寒。諸藥合用，共奏活血化瘀、散結消腫、通絡止痛之功。督脈隔物灸法將腧穴、經絡、藥物、艾灸多重作用合而一體,共奏溫補脾腎、通絡止痛、消瘀散結之功。

本研究結果顯示，隔物灸組療效優于盒灸組、藥物組(P<0.05)。治療后3組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。提示督脈隔物灸法治療POP脾腎陽虛證療效優于督脈艾箱灸法及藥物療法，能有效減輕患者疼痛癥狀。

骨轉換生化標志物是骨組織合成和分解的產物，是反映機體內骨代謝轉化情況的指標，可以及時反映全身骨骼骨吸收與骨形成的動態變化[18]。骨轉換生化標志物分為骨吸收與骨形成標志物2類[19]，對臨床監測骨質疏松骨吸收有重要意義。PINP、β-CTX是國際骨質疏松基金會(IOF)和國際臨床化學和實驗室醫學聯合會(IFCC)推薦的用于監測骨代謝的骨轉換生化標志物[20]。目前，骨密度檢測是診斷骨質疏松癥的金標準，但是其敏感性不足，在檢測出骨密度變化前，骨轉換生化標志物濃度已明顯升高[21]，檢測PINP和β-CTX是監測骨質疏松早期治療效果的有效手段[22]。目前，骨轉換生化標志物已經較廣泛地用于觀察POP的療效及指導臨床治療[23]，在抗骨質疏松治療期間，骨轉換標志物的降低預示骨密度的升高和骨折風險降低[24]。本研究結果顯示，治療后3組血清PINP、β-CTX水平均降低(P<0.05)，且治療后隔物灸組均低于盒灸組、藥物組(P<0.05)。說明督脈隔物灸對骨轉換生化標志物的調節作用更強，這可能是督脈隔物灸法治療POP脾腎陽虛證的作用機制之一。

綜上所述，督脈隔物灸法可有效減輕POP脾腎陽虛證患者的疼痛，降低血清PINP、β-CTX水平，且療效優于督脈艾箱灸法及藥物療法，可以用于指導臨床。本研究通過監測血清PINP、β-CTX水平變化對督脈隔物灸法治療POP的機制進行了初探，但是研究樣本量不夠大，后期可以擴大樣本量，增加觀察指標，或者進行一些新的骨轉換生化標志物的監測，如骨唾液酸蛋白(BSP)等，同時還可以觀察不同藥物作為隔物灸介質的臨床療效差別。