“不請自來”的胸膜炎

●上海市肺科醫院副主任醫師 程克斌

企業白領小孫工作繁忙，近來常感到左胸間歇性疼痛，因無胸部外傷史，小孫擔心過勞而引起“心臟病”發作，趕緊到醫院就診，結果心電圖與心肌酶譜等檢查均正常。打消擔憂的小孫回到家中，仍感到左胸隱隱作痛，咳嗽、大笑時疼痛加劇。不放心，再次來急診，胸部CT 顯示：左側胸部少量積液。診斷：胸膜炎可能。

小孫對此感到十分不解：胸膜炎是什么？并未感冒發燒，胸膜炎為何會找上門呢？

胸膜炎是什么病，嚴重嗎

其實，在肺外面有兩層“皮”，一層緊貼肺，一層緊貼胸壁。這兩層“皮”非常薄且緊貼，甚至在CT 上也很難分辨清楚。統稱“胸膜”，即內層的臟胸膜和外層的壁胸膜。內外兩層胸膜圍成的封閉腔隙叫胸膜腔。

胸膜炎是胸膜的炎性改變，各種感染、腫瘤、變態反應、結締組織病和胸外傷等均可引起胸膜炎。根據胸腔內有無液體積聚，可分為滲出性胸膜炎和干性胸膜炎。

干性胸膜炎是結核性胸膜炎的早期表現，起病急，患者有發熱及不同程度的胸痛、咳嗽或呼吸時加劇。

滲出性胸膜炎可有胸悶、呼吸困難等胸腔積液癥狀。胸腔積液量少時可無明顯癥狀或出現胸痛，當積液量大于500 毫升時，患者可感到胸悶，出現不同程度的呼吸困難，亦可伴有發熱、咳嗽等癥狀。

胸腔積液從何而來

在感染或非感染因素的作用下，胸膜若發生炎癥反應，當從胸膜腔滲出的液體量大于吸收量時，胸膜腔內就會有液體積聚。造成胸腔積液的常見原因有以下幾種：

1.損傷。胸主動脈瘤破裂、胸導管破裂、食管破裂，均會導致胸腔內出現血性、乳糜性、膿性胸腔積液。

2.壁層胸膜淋巴回流受阻。癌栓、外傷及寄生蟲阻塞等，可導致淋巴回流受阻，從而產生胸腔滲出液。

3.慢性感染、肝硬化等蛋白合成減少性疾病，或腎病綜合征等疾病。

這些疾病都會使血漿白蛋白濃度降低，引起血漿膠體滲透壓降低，使壁層胸膜毛細血管液體濾出的同時，臟層胸膜毛細血管吸收顯著減少或完全停止，引發胸腔積液。

4.全身性疾病、肺梗死累及胸膜等鄰近胸膜的組織器官發生感染或存在胸膜炎癥時，會增加其毛細血管的通透性，從而導致胸膜腔內有大量液體、蛋白、細胞滲入，增加胸腔積液含量。

此外，縮窄性心包炎、充血性心力衰竭等疾病所致的體循環靜水壓增加，也是引發胸腔積液的最重要因素之一。

胸膜炎嚴重嗎

胸膜在肺的氣體交換功能中有重要作用。胸膜炎會影響呼吸和循環功能，是否危及生命，取決于疾病的嚴重程度及患者的心肺功能。病變輕者可無任何臨床表現，重者會導致呼吸衰竭、心力衰竭。當患者存在較嚴重的心、肺疾病時，胸膜的輕微病變即可導致嚴重的呼吸、循環障礙。普通的胸膜炎不會致命，但一些嚴重的胸膜炎，如化膿性胸膜炎，若不及時治療，可導致細菌擴散，有生命危險。

胸膜炎會傳染嗎

一般來說，胸膜炎是閉合性的，雖然部分是由細菌、病毒或結核桿菌等引起，但一般不開放，所以傳染的概率較小。開放性感染會導致傳染，如結核性胸膜炎合并支氣管黏膜感染時，結核桿菌可通過口腔排到體外，存在一定的傳染性。

胸膜炎如何治療

胸膜炎的治療應結合患者具體的臨床診斷，必要時應抽取一定量的胸腔積液來緩解癥狀。漏出性胸腔積液患者應主要針對原發病治療，當病情得到控制后，癥狀通常會自行消失；惡性胸腔積液的常用治療方法，包括控制原發惡性腫瘤、胸膜固定術及治療性胸穿抽液術；膿胸和肺炎旁胸腔積液的治療原則為引流胸腔積液，控制患者感染癥狀，促使肺復張；結核性胸膜炎可注射或口服抗結核藥物，進行胸腔穿刺置管引流，或胸腔內注射抗結核藥，早期使用糖皮質激素可迅速緩解結核性胸膜炎的中毒癥狀，防治胸膜增厚、粘連；結核性膿胸、膿氣胸合并支氣管胸膜瘺的患者，可能需要外科手術治療。

不同類型胸膜炎的治療效果不一樣。一般來說，感染性胸膜炎可以治愈，但前提是規范治療和及時引流；結締組織疾病導致的胸膜炎，治療效果取決于原發病的控制情況。若控制得好，胸水吸收，胸膜炎可以痊愈，若控制不佳，常復發；結核性胸膜炎治療不徹底或再次感染結核桿菌，均可導致復發。結核性胸膜炎和膽固醇性胸膜炎等均可引起胸膜增厚、粘連，且難以恢復正常。如果胸膜增厚程度較輕，患者生活不會受到嚴重影響，胸膜嚴重增厚者可影響肺功能，導致呼吸困難。