益氣健脾針法修復急性胃腸損傷腸道屏障的臨床研究*

連佳明 錢義明 李 璟 錢風華 陳嘉琪 陳曉桐 丁純蕾

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

膿毒癥是目前危重病患者中發病率、死亡率最高的疾病之一，隨著臨床工作者對膿毒癥發生發展機制認識的不斷深入，胃腸道功能損傷逐漸引起人們的重視。研究證實膿毒癥患者急性胃腸損傷的發生率高，且與患者的病情變化及預后相關[1]。研究也證實了膿毒癥可以導致患者胃腸黏膜受損，破壞胃腸道屏障，提高胃腸道的通透性，增加菌群移位的機會，重者可致全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至死亡[2]。膿毒癥可以引起患者胃腸損傷，胃腸損傷亦可以加重膿毒癥的發展。膿毒癥指南[3]強調盡早建立腸內營養，保護胃腸道功能，但西醫治療手段單一，存在一定的局限性，故本研究采用中醫益氣健脾針法治療膿毒癥患者，探究患者胃腸功能及腸道屏障的改善情況，并結合臨床癥狀評分進行臨床療效觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫診斷標準：膿毒癥診斷參照《中國膿毒癥∕膿毒性休克急診治療指南》[4]：感染癥狀+膿毒癥SOFA評分≥2分。急性胃腸損傷診斷參照《2012歐洲危重病學會急性胃腸損傷共識》[5]。2）中醫診斷標準：腸痹（脾虛腑實證）癥狀包括惡心嘔吐，或欲嘔，胃納差，神疲乏力，腹脹如鼓、腹痛、大便不通，或腹瀉、舌紅苔黃、脈弦。由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院急診醫學科2名主治醫師對納入患者進行診斷及評估。3）納入標準：知情同意并簽署知情同意書；符合中西醫診斷標準；年齡在18～95歲的男女性患者；AGI分級為Ⅲ級及Ⅲ級以下。4）排除標準：孕婦或哺乳期婦女；惡性腫瘤晚期者；人類免疫缺陷病毒HIV感染；正在參加其他臨床研究者；研究前使用中醫藥治療者；治療過程中出現嚴重不良反應者；不能配合針刺患者；未完成治療方案，治療期間要求轉院或自動出院者；治療未超過72 h死亡或出院。

(5) 由于進行暗挖施工時的作業面較小，在空間上限制了大型機械的使用，具體的施工操作主要還是依賴人工作業，加之施工組織較為復雜，因而作業持續時間往往較長，工作效率不盡理想。因此，在進行暗挖前，為確保挖土工作的順利開展和提高工作效率，應在施工前充分作好挖土施工組織設計；在施工方法選擇上盡量采用流水施工，可將基坑進行分段施工，即基坑每挖完一段，結構施工跟進一段，這樣可縮短開挖面的暴露時間。

1.2 臨床資料 選擇2020年11月至2021年3月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院重癥監護室和急診醫學科膿毒癥急性胃腸損傷患者70例，采用隨機數字表法將患者分為治療組與對照組。兩組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）無統計學差異（P＞0.05）。見表1。該研究已獲得上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2020-064）。

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1.3 治療方法 1）對照組：參照2018年《中國膿毒癥∕膿毒性休克急診治療指南》及《2012歐洲危重病學會急性胃腸損傷共識》。（1）膿毒癥治療：積極控制感染、液體復蘇、或使用血管活性藥、糖皮質激素治療、抗凝治療、腎替代治療、機械通氣、鎮靜和鎮痛、控制血糖等西醫常規治療。（2）AGI治療：①積極治療原發病（控制感染，糾正休克，有效的止血以及腹腔病變的處理）；②穩定內環境，改善組織血供與氧供；③盡早建立腸內營養；④對癥處理（嘔吐、胃潴留、腹瀉）；⑤維護腸道微生態環境等。療程7 d。2）治療組：在常規治療的基礎上加用針刺、電針治療。針刺上脘穴、中脘穴、下脘穴、氣海穴、關元穴、雙側足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴，電針雙側天樞穴、大橫穴，患者取仰臥位，消毒后選用華佗牌一次性無菌針灸針針刺，使用華佗牌電子針療儀電針，療程7 d，每日1次，每次30 min。上脘、中脘、下脘、氣海、關元穴：選取0.3 mm×70 mm一次性無菌針刺針進針，斜刺2寸后，采用捻轉平補平瀉法手法，留針。雙側天樞穴、大橫穴：選取0.3 mm×70 mm一次性無菌針刺針進針，直刺2寸后，采用捻轉平補平瀉法手法，接電針。雙側足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴：選取0.3 mm×50 mm一次性無菌針刺針進針，直刺1寸后，采用捻轉平補平瀉法手法，留針。以上接相關腧穴的電針，調節電子針療儀的參數（疏密波，頻率：2 Hz，輸出強度視患者耐受而定），留針30 min，連續針刺7 d。

表1 兩組臨床資料比較

——已故物理學家史蒂芬·霍金的新書出版，他在書中警告：基因改造技術越先進，人類想自我改造的誘因就越大，有錢人很快就可選擇編輯自己或孩子的DNA

2.2 兩組治療前后AGI分級比較 見表3。兩組治療前和治療后第7日AGI分級進行比較，兩組差異明顯（P＜0.001），表明兩組治療后AGI分級有明顯改善。治療后第7日兩組AGI分級進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后腸道屏障比較 見表5。治療組治療后患者的I-FABP、D-la、DAO數值均減少（均P＜0.05）。對照組治療后I-FABP數值有所減少，但無統計學意義（P＞0.05），D-la、DAO數值未減少。

1.5 統計學處理 應用SPSS26.0統計軟件進行數據分析。計數資料、等級資料使用χ2檢驗。計量資料如符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗，其中兩組間的數據比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；如不符合正態分布以[M（P25，P75）]表示，用秩和檢驗，獨立樣本秩和檢驗用于兩組間的數據比較，兩相關樣本秩和檢驗用于組內比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.3 兩組治療前后腸鳴音、腹內壓比較 見表4。兩組治療后每分鐘腸鳴音次數均增加，腹內壓均下降（均P＜0.05），且治療組治療后改善程度高于對照組（均P＜0.05）。研究結果表明治療組腸鳴音、腹內壓恢復情況優于對照組。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評分20.94±3.89 14.29±3.66*19.69±3.55 15.34±4.81*SOFA評分5.06±1.64 2.31±1.51*△5.37±1.26 5.80±1.80中醫證候積分24.43±7.09 10.57±6.50*△24.37±6.26 15.49±6.85*

1.4 觀察指標 1）臨床評分：用于評估膿毒癥急性胃腸損傷患者病情變化的APACHEⅡ評分、SOFA評分；用于評估患者胃腸功能的AGI分級、中醫證候積分（危重病腹脹中醫辨證評分）[6]。2）危重病腹脹中醫辨證評分：依據德爾菲專家咨詢法確定危重病腹脹中醫辨證評分項目的主次權重，主證積分包括腹脹、食少、舌苔、脈象（根據癥狀嚴重程度評為0、2、4、6分），次證積分包括嘔吐、大便、噯氣、發熱（根據癥狀嚴重程度評為0、1、2、3分）。3）胃腸道功能：腸鳴音次數、腹內壓。選擇同處的臍部周圍聽診，聽診時間5 min，取每分鐘腸鳴音的平均值。患者平臥，排空膀胱后，用50～100 mL的生理鹽水經導尿管注入膀胱內，然后夾住尿管，再調節三通使尿管和大氣相通，以恥骨聯合處為0點，測量水柱的高度。4）腸屏障指標：腸脂肪酸結合蛋白（I-FABP）、D-乳酸（D-la）、二胺氧化酶（DAO）。抽取患者外周靜脈血后，用血型血清學多用離心機進行離心（3 000 r∕min，10 min），離心后取上層血清液并貯存于-82℃冰箱中，最后集中使用I-FABP、D-la、DAO酶聯免疫分析試劑盒進行測定（I-FABP、D-la、DAO試劑盒購自上海索實生物科技有限公司）。5）安全指標觀察：觀察患者的血常規、肝腎功能變化，判斷是否在治療期間發生與治療相關的不良事件，觀察患者在針刺過程中是否有針刺異常的情況。

表3 兩組治療前后AGI分級比較（n）

2.1 兩組治療前后臨床評分比較 見表2。治療組治療后患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫證候積分評分數值均明顯減少（P＜0.05）。對照組治療后APACHEⅡ評分、中醫證候積分評分數值明顯減少（P＜0.05），SOFA評分未明顯改變（P＞0.05）。研究結果表明治療組可降低APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫證候積分評分數值，且SOFA評分、中醫證候積分減少程度優于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸鳴音、腹內壓比較

北方春旱嚴重，沂蒙山區亦是如此。為了保證收成，勤勞的父老鄉親們有的正在田間地頭忙著給麥田灌溉、追肥、松土、鋤草，村北頭的機井正在抽水，一股股清澈的水流灌溉滋養了農田，肥壯的麥子迎風點頭，似乎表達對農人的感謝。河邊，帶著圍巾的女人們拿了馬扎、搓板，提了一籃子衣服，來水渠邊清洗。她們要把過冬的衣裳和被單在河灣里漂洗干凈。家里的洗衣機哪里有到這里來清洗省錢呢？她們時而揉搓，時而用棒槌捶打，間或站起來用力擰干衣服，手里忙著，嘴巴也不閑著，婦人們又說又笑，像群唧唧喳喳的鳥兒。

表5 兩組治療前后I-FABP、D-la、DAO比較

3 討 論

膿毒癥是宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙[3]。統計表明全球膿毒癥患者的發病率越來越高，目前每年約出現3 150萬膿毒癥患者和1 940萬嚴重膿毒癥患者，其中530萬患者死亡，二者的病死率分別為17%和26%[7-8]。膿毒癥病理機制復雜，近些年來發現腸道是膿毒癥發生發展的關鍵器官，膿毒癥可致腸黏膜屏障破壞，引起腸道菌群紊亂，使腸道菌群易位誘發SIRS，導致MODS甚至死亡[9]。2012年歐洲重癥醫學會[5]提出了“急性胃腸損傷”，將其定義為由急性疾病引起的重癥患者胃腸道功能的損傷，并倡導積極地治療措施，但臨床西醫治療效果不佳，本研究以改善患者胃腸道功能為基礎進行試驗研究。目前認為機體的胃腸道“機械屏障”包括腸黏膜上皮細胞、細胞間緊密連接TJ等，臨床檢驗中I-FABP、D-La、DAO反映機體的腸道屏障是否完整。三者均來源于腸道，腸黏膜損傷后腸通透性增加，會釋放它們入血，使外周血中的含量明顯升高，可以反映機體腸缺血的嚴重程度、腸道的通透性及腸屏障黏膜的損傷和修復情況。研究表明[10-11]膿毒癥患者的 I-FABP、D-La、DAO水平較健康者升高，并與APACHEⅡ評分呈顯著正相關，因此I-FABP、DAO、D-La可以作為評估患者胃腸屏障及評估患者病情的重要指標。

中醫學中沒有膿毒癥急性胃腸損傷的相關病名，目前認為[12]造成膿毒癥的主要病因是瘀、熱、氣逆、腑氣不通、虛，而膿毒癥的瘀血、毒熱、氣機逆亂、腑氣不通、本虛皆可導致胃腸功能損傷。胃腸道作為六腑，應實而不滿，以通為用；腑氣不通影響氣機升降，導致脾胃升降失司，運化水谷失常，氣血津液生發無源而致虛；虛則脾胃運化無力，無以推動胃腸蠕動，反之加重腑氣不通。因此，膿毒癥急性胃腸損傷的根本病機是脾失健運，脾虛腑實。本研究采用針刺法調節機體的胃腸道功能障礙。上、中、下脘均位于腹部，其定位分別與賁門處、胃的中部、幽門處相近，根據近部取穴的原則，針刺三者可起到補虛健脾，化食護胃的作用。關元歸屬任脈，乃元陰元陽進出的區域；氣海穴即原氣的深海，為身體補充原氣的要穴；針刺關元、氣海穴可益氣固本，補虛祛實。天樞為大腸經的募穴，腑之所會，主治六腑之病，在臨床工作中主要治療消化系統、內分泌系統疾病[13]；大橫歸屬足太陰脾經，可以調理脾經氣血；電針可以加強針刺的強度，并能穩定作用的強度和持續時間。有研究表明[14]腹部電針可以改善膿毒癥患者腹腔壓力、胃潴留等胃腸功能障礙癥狀；本研究在患者雙側天樞、大橫穴加用電針以加強針刺療效。足三里為足陽明胃經的合穴、胃的下合穴，上巨虛為大腸經之下合穴，下巨虛為小腸經之下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“合治六腑”，下合穴是六腑氣血匯聚于下肢三陽經的部位，和六腑的關系密切，針刺下合穴可治腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀。現代研究表明[15]針刺足三里穴可以促進胃泌素及胃動素的分泌，還可以興奮迷走神經，抑制交感神經，來促進胃腸蠕動，甚至可以調控某些基因的表達，進一步調節胃腸功能的活動。針刺諸穴可健運中州，調理氣機，起到益氣健脾的作用。

本研究結果發現，治療組和對照組治療后均可改善患者的APACHEⅡ評分、AGI分級和危重病腹脹中醫辨證評分，而治療組可以降低SOFA評分，改善患者的預后，也更能顯著地降低患者的AGI分級和危重病腹脹中醫辨證評分；治療組和對照組治療后均可使患者每分鐘腸鳴音次數、腹內壓趨于正常，而試驗組更能顯著地改善患者的胃腸道功能；治療組I-FABP、D-La、DAO數值較治療前明顯下降，而對照組治療前后患者I-FABP、D-La、DAO數值無明顯下降，表明治療組可以改善患者的腸黏膜屏障。本研究通過觀察治療期間患者的血常規、肝腎功能變化及針刺異常情況，驗證了針刺治療的安全性。

本次研究觀察表明，益氣健脾針法治療膿毒癥急性胃腸損傷可以改善患者的胃腸道功能和癥狀，降低腸道的通透性，減輕腸道缺血狀態，其機制可能與修復患者腸黏膜屏障損傷相關，且針刺治療過程中無不良反應，具有安全性和良好的臨床療效。