益腎活血湯對老年冠心病不穩定型心絞痛患者血管內皮功能及和肽素的影響

姜積軍 陳 靜 徐永康 史鳳磊△

（1.山東省青島療養院健康管理中心，山東 青島 266000；2.山東省青島市市立醫院，山東 青島 266000）

不穩定型心絞痛（UA）是冠心病心絞痛分類中的高危類型之一，病情進展速度快，好發于中老年人，近年來發病率呈增長趨勢，若不及時診治，容易演變為急性心肌梗死，威脅患者生命安全[1-2]。目前對冠心病UA的治療主要采用抗血小板聚集、抗心肌缺血、調脂等保守治療措施，雖能延緩UA患者病情進展，但對改善心絞痛癥狀效果一般[3]。中醫對于UA無明確病名，依據其臨床表現將其納入“胸痹”“胸痛”“胸痹心痛”等范疇，病機可概括為氣血陰陽虧虛為本，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為標，其中腎陰虧虛者不能滋養五臟，腎水不能上濟心火，心火旺盛，心陰耗損則心脈運行不暢，引發胸痹。既往研究發現[4]，年老長者腎氣漸衰，心陽漸退，腎虛血瘀證是老年胸痹患者常見的證型之一[5]。本研究通過對120例老年UA患者采用益腎活血湯治療，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷參照《不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》中對于冠心病UA的診斷標準[6]；中醫診斷參照《實用中醫內科學》中腎虛血瘀證的辨證標準[7]。2）納入標準：符合冠心病UA西醫診斷；符合腎虛血瘀證辨證標準；每周心絞痛發作次數超過2次；短期危險分層屬低、中危；年齡65～85歲；依從性良好，簽署知情同意書。3）排除標準：合并嚴重心律失常、心功能不全、電解質紊亂者；合并急性感染者；急性心肌梗死、膽心病等其他原因所致胸痛者；合并高血壓腦病、高血壓危象者；對本研究所用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月青島療養院健康管理中心及青島市市立醫院中醫科收治的120例老年UA患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各60例。觀察組男性27例，女性33例；年齡69～81歲，平均（72.52±6.54）歲；病程2～11年，平均（5.68±1.03）年。對照組男性24例，女性36例；年齡67～80歲，平均（71.97±6.62）歲；病程2～16年平均（5.77±1.10）年。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者參照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》中相關內容予以西醫常規治療[8]，包括擴冠、抗凝、抗血小板聚集調脂、鈣通道阻滯藥物等，心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min可重復1次，直至疼痛緩解。觀察組在對照組治療基礎上采用益腎活血湯，組方：丹參、杜仲、淫羊藿、肉蓯蓉各15 g，牡丹皮、葛根各12 g，仙茅10 g，連翹8 g，水蛭6 g。水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。兩組均以7 d為1個療程，治療4個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標 1）心絞痛療效：療效評價標準依據患者心絞痛發作次數、持續時間制定。顯效：心絞痛癥狀基本消失，發作次數減少80%以上。有效：心絞痛程度、持續時間較治療前明顯減輕，發作次數減少≥50%，＜80%。無效：心絞痛癥狀基本與治療前相同，發作次數減少＜50%。加重：心絞痛發作次數、程度及持續時間增加。總有效率=顯效率+有效率。2）中醫證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[9]，療效指數=（治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分）∕治療前中醫證候積分×100%。顯效：療效指數≥70%，主癥、次癥較治療前明顯改善。有效：療效指數≥30%，＜70%，主癥、次癥較治療前有所改善。無效：未達到以上標準者。總有效率=顯效率+有效率。3）硝酸甘油停減率：依據患者治療前后服用硝酸甘油的用量。停藥：治療后完全停服。減量：較治療前硝酸甘油用量減少≥50%。不變：較治療前硝酸甘油用量減少＜50%。加量：較治療前用量增加。停減率=停藥率+減量率。4）比較兩組患者治療前后胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分，按照嚴重程度從無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，得分越高提示癥狀越嚴重。5）血管內皮功能、和肽素：采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，采用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）濃度，放射免疫法測定患者的血清中內皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）水平，采用酶聯免疫吸附法檢測和肽素水平。

1.5 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心絞痛療效比較 見表1。觀察組心絞痛療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛療效比較（n）

2.2 兩組中醫證候療效比較 見表2。觀察組中醫證候療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫證候療效比較（n）

2.3 兩組硝酸甘油停減率比較 見表3。觀察組硝酸甘油停減率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組硝酸甘油停減率比較（n）

2.4 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表4。兩組治療后不同時間點胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后7、14、28 d的胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時間點比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 胸痛胸悶 心悸氣短 倦怠乏力 畏寒觀察組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后7 d治療后14 d治療后28 d治療前治療后7 d治療后14 d治療后28 d 2.55±0.86 1.97±0.52*△1.42±0.31*△0.91±0.23*△2.49±0.87 2.18±0.58*1.82±0.36*1.46±0.32*2.32±0.65 1.71±0.42*△1.32±0.33*△1.03±0.22*△2.21±0.62 1.99±0.54*1.70±0.42*1.49±0.25*1.95±0.41 1.02±0.39*△0.87±0.35*△0.56±0.12*△1.88±0.43 1.41±0.40*1.08±0.33*0.89±0.23*1.84±0.37 1.12±0.31*△0.84±0.28*△0.52±0.13*△1.79±0.42 1.43±0.33*1.04±0.28*0.80±0.26*

2.5 兩組治療前后血管內皮功能、和肽素水平比較見表5。兩組治療后NO水平較治療前明顯上升，ET、TXB2、和肽素水平較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后NO水平明顯高于對照組，ET、TXB2、和肽素水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血管內皮功能、和肽素水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血管內皮功能、和肽素水平比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后NO（μmol∕L）29.55±3.64 35.29±3.79*△29.91±3.58 31.33±3.62*ET（pg∕mL）97.84±6.51 82.54±5.23*△98.15±6.52 91.11±6.10*TXB2（pg∕mL）151.28±33.64 96.71±22.51*△152.09±32.67 119.55±28.72*和肽素（pmol∕L）9.36±1.23 4.51±0.85*△9.72±1.31 5.79±0.94*

3 討論

冠心病屬中醫學中的“心痹”“胸痹”“真心痛”等范疇，病機主要在于心脈痹阻。《素問·臟氣法時論》中記載“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”，與現代醫學中的UA臨床表現一致，因此可將冠心病UA納入中醫學中的“心痛”“胸痹”等范疇。胸痹病位在心，屬本虛標實之證，多數中醫學家認為腎虛與胸痹的發病存在密切關聯。《景岳全書》曰“心本乎腎……心氣虛者……形成淤血”，心為君，為五臟六腑之大主，而腎為命門，主一身陰陽，《千金要方》中記載“夫心者，火也；腎者，水也；水火相濟”，《黃帝內經》中指出“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，可見心腎相交是維持機體正常生理功能的關鍵。胸痹好發于60歲以上老年人群，而老年者腎精虧損，陽失陰護，久虛失煦，虛火妄動，陰津損耗；腎陽不足，無法溫養五臟六腑，致使心陽不足；若病久容易產生瘀血，致使氣血瘀滯，不通則痛，誘發胸痛等癥狀。高慧等[10]學者認為腎虛、血瘀等與胸痹的發生密切相關，腎陽虛衰者，則不能鼓舞五臟之陽，致使心陽不足，導致血脈運行無力，誘發胸痹，治療宜溫腎陽、通氣活血法，能夠有效緩解胸痹患者臨床癥狀，抑制血栓形成。

由于本研究選取的胸痹患者中醫辨證為腎虛血瘀證，其臨床表現以胸悶胸痛、心悸氣短、腰膝酸軟、舌暗紅等為主，而老年胸痹患者多以腎虛為本，瘀毒為標，因此中醫治療上予以益腎活血湯。方中淫羊藿、仙茅為君藥，起補腎陽之功；杜仲、肉蓯蓉為臣藥，可助陽氣，使得溫而不燥、滋而不膩；丹參、牡丹皮、葛根、連翹、水蛭為佐藥，丹參活血祛瘀，牡丹皮、葛根清熱解毒、活血化瘀，其中牡丹皮可制約補腎陽藥之溫熱，水蛭破血之力猛竣，可去除有形之積聚。諸藥合用，共奏補腎益心、通絡活血、解毒化瘀之功。現代藥理學研究證明，淫羊藿苷類、總黃酮對減少血管外周阻力、改善心血管系統功能具有顯著效果，同時具有良好的免疫調節作用[11-12]。杜仲中多種有效化學成分，包括黃酮類、杜仲苷、鞣質等，對舒張血管、降低血壓、抗血小板聚集、保護血管內皮功能等具有顯著效果[13]。葛根具有良好的調節糖脂代謝、抗心肌缺血、維持血管內皮細胞屏障功能、抗血栓形成的作用[14]。丹參對擴張冠狀動脈、抗氧化、抗血小板聚集、保護缺血心肌、改善微循環等具有顯著效果。本研究結果中，觀察組心絞痛總有效率、中醫證候總有效率和硝酸甘油停減率均明顯高于對照組，觀察組治療后7、14、28 d的胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評分明顯低于對照組，提示在西醫常規治療基礎上采用益腎活血湯對緩解患者心絞痛、減少硝酸甘油用量、改善中醫證候積分具有顯著效果。

研究表明[15]，血管內皮功能障礙是冠心病UA患者發病、病情進展中的重要環節之一，而NO、TXA2屬于舒張血管類因子，TXB2則是TXA2的穩定代謝產物，對反映機體舒張血管、抗血小板聚集具有重要價值；ET是一種縮血管因子，對調節機體血管內皮功能具有重要意義[16]。而和肽素則是一種新型心血管疾病標志物，相關研究發現[17]，冠心病患者和肽素水平明顯高于健康人，其水平與病情嚴重程度呈正相關。本研究結果中，相較于對照組，觀察組治療后NO水平明顯更高，ET、TXB2、和肽素水平明顯更低，提示益腎活血湯能夠改善患者血管內皮功能指標以及和肽素水平。

綜上所述，益腎活血湯治療可緩解老年冠心病UA患者心絞痛，減少硝酸甘油用量，中醫證候療效良好對改善血管內皮功能、和肽素水平具有顯著效果。