小兒推拿穴位
——“天河水”之考證

康小玲 王金偉 黃于婷 王笛釔 廖 軍

福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350122

考證古代小兒推拿歷史，發現明清時期是小兒推拿發展的空前盛世，小兒推拿學術理論百家爭鳴，小兒推拿臨床運用廣泛，療效顯著，這一時期產生了許多小兒推拿著作[1]。本文擬通過對明清以來《小兒按摩經》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《幼科推拿秘書》《厘正按摩要術》《萬育仙書》等5部古代文獻歸納比較及現代著名小兒推拿名家張席珍、劉開運、孫重三、張漢臣等學術思想總結，在中醫基礎理論指導下，結合現代神經學、生理學，對“天河水”的內涵、定位、操作、作用機制進行闡述，以期為今后正確選用該穴提供一定的借鑒。

1 天河水名稱內涵

《漢典》對“天河”解釋如下：“天空聯亙如帶的星群，亦稱為銀河。”明朝進士萬民英的《三命通會》有“天河水為六十甲子納音之一，為丙午年及丁未年”以及“丙丁屬火，午為火旺之地，而年命為水，水自火出，非銀漢而不能有也，故曰天河水，氣當升齊，沛然作霖，生旺有濟物之功”之說。明朝汪機《運氣易覽》曰：“丙午、丁未天河水者，蓋午未南方屬火，為盛夏，午為離位，則真火也。況丙丁之火，加于午未之上，則陽極矣。陽極陰生，故中醫認為：熱極生寒，寒極生熱，水化為火，火化為水。又曰：地氣上升為云，天氣下降為雨，天地氣交，物窮則變。火者，陽也；水者，陰也。陽化為陰，水自火出，非雨而何？且如盛夏天氣郁蒸，而雨必作，自上而下，其雨及地，故曰天河水也。”故此穴有清涼退熱之功，主治口出臭氣、心經熱、積熱眼赤紅、五心潮熱、口中疳瘡，用之可去一切火證俱妙。

2 “天河水”定位

“天河水”名稱首見于《針灸大成·小兒按摩經》，經云：“天河水，推者，自下而上也。按住間使，退天河水也。”又曰“心經有熱作痰迷，天河水過作洪池。”書中記載了天河水的操作為自上而下推之，其功效為清心火治熱病，以手之正面圖指出其位，惜未用文字論述其具體定位，以致后世在對多有爭議。綜合古代文獻知識，關于“天河水”定位主要有3種觀點。其一為龔廷賢的《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書·掌面諸穴圖》云：“天河水，在總筋下三指。”其二為清代駱如龍在《幼科推拿秘書》提出：“在膀膊中，從坎宮小天心處一直到手彎曲池。”其三張振鋆在《厘正按摩要術》里提出：“天河水為總筋之上曲池之下。”納如見表1。

表1 “天河水”穴位定位歸納表

現代推拿流派及教科書認為，“天河水”為一線性穴位，位于總筋到曲池處或是從小天心至曲池處。探究“天河水”同名異位的原因，筆者認為這種現象在醫學界絕非偶然，它是傳統醫學在中醫文化背景中的必然體現。古人認為身體發膚受之父母，這在很大程度上限制了解剖學的發展，并且傳統醫學的解剖定位系統獨立于現代解剖系統，而現在醫學界對于穴位的定位越來越趨向于現代解剖系統，這必然使二者產生矛盾。再者，活體印刷術雖然在宋朝時已被發明，但因經濟條件的限制并未廣泛使用，故書籍在流傳過程中仍然多為人工抄錄，因而工作量大，失誤在所難免，這在很大程度上限制了后世對古籍的繼承。

3 “天河水”的操作

《推拿代藥賦》云：“寒熱溫平，藥之四性，推拿揉掐，性與藥同，用推即是用藥，不明何可亂推……病知表里虛實，推后重癥能生，不諳推拿揉掐，亂用便添一死。”由此可知，掌握正確的推拿手法操作方法至關重要。考古今文獻，不同醫家對于“天河水”的臨床功效及手法操作的觀點并不統一，并且存在“同名異法”現象[2]。現根據其手法操作的差異性歸納如下。

3.1 叩擊法 以食、中、無名指指端或螺紋面輕輕擊打體表施術部位，發出啪啪響聲，并且出現皮膚微微潮紅的現象，稱為叩擊法[3]。“打馬過天河”屬于叩擊類手法，其手法一名五法。根據天河水的定位不同及其作用不同可分為兩類，一是認為天河水為點性穴位的手法操作。《小兒推拿方脈活嬰秘旨》曰：“用三指從上馬穴起，沿手背推至天河上。溫涼，止嘔兼乎瀉痢。”二是認為天河水為線性穴位的手法操作。《萬育仙書》曰：“先運內勞宮，然后左手拿兒大小二指，右手食中無名三指沿天河打至手灣止。溫涼，通經行氣，主治惡寒發熱、麻木。”由以上可以看出，前者認為天河水為點性穴位，位于總筋下三指，相當于內關穴的位置，根據《四總穴歌》所載“內關心胸謀”，因而具有止嘔止瀉作用。后者認為天河水為線性穴位，手法操作時作用面積更大、線路更長，使用“擊打”法刺激強度更高、滲透性更強，因而有類似刮痧出痧功效。根據現代臨床研究，天河水主要運用于小兒發熱，故采用第二種手法較多。徐士象[4]比較不同手法推拿天河水對小兒外感的退熱效果，研究結果指出打馬過天河即時退熱效果最好，其所選用方法即為第二種操作手法。

3.2 直推法 直推法指的是食中無名指并攏，以其指端部及螺紋面為著力面進行操作。“清天河水”和“取天河水”屬于直推類手法。《幼科推拿秘書·推拿手法》認為：“清者，以我手三指，或二指，自大橫紋推到曲池，以取涼退熱，并治淋疴昏睡，一切火癥俱妙。”《厘正按摩要術》認為：“取天河水法，法主大涼，病熱者用之，將兒手掌向上、冷水由天河推至內勞宮。”經古代文獻考證，發現“清天河水”存在一名三法，但操作手法基本一致，“清天河水”與“取天河水”操作手法方向相反，作用卻一致，均是以水濟火，取清涼退熱之義。

隨著小兒推拿的發展，現代醫家對“清天河水”與“取天河水”的作用存在以下兩種觀點。以張席珍為代表的青島小兒推拿流派認為“清天河水”具有溫陽的功能，“取天河水”滋陰退熱。以劉開運為代表的湘西小兒推拿流派、和以孫重三為代表的山東小兒推拿流派(包括三字經小兒推拿流派、張漢臣小兒推拿流派)均認為“清天河水”和“取天河水”皆為涼，孫重三在《兒科推拿療法簡編》中認為，“清天河水”還具有清心火功效。目前，這兩種看似對立的觀點的手法操作在臨床上都在使用，且療效顯著，其背后的原因值得深究，現探討如下。

古今醫籍醫家對“天河水”操作手法及作用看法差異很大,但卻長期并存,究竟孰是孰非？李華東等[5]實驗表明相反方向“推脾經”的效應統計學上無差異，并認為治療的效應和患者本身的“脾臟”功能狀態相關。祝斌野[6]關于“推七節骨”治療小兒便秘的實驗，在操作時，用不同方向(向上和向下)推七節骨，結論是：“推七節骨”治療小兒便秘是穴位本身的作用有助于大便排出，和操作方向無關。曾純進[7]實驗認為順時針和逆時針的“摩腹”對脾虛泄瀉家兔均有改善作用。余啟林等[8]認為無論是從上往下還是從下往上“捏脊”均對胃運動過緩家兔有促進作用。可見這些實驗共同結論是補瀉效應與機體的機能狀態和穴位本身的效應有關。由此可知，小兒推拿“天河水”的療效與穴位本身的效應和患者的機體功能狀態關系更為密切，與手法的操作方向關系不大。那么探究以“天河水”穴位為代表的包括推五經、推七節骨、捏脊、摩腹等一類以操作方向定補瀉的小兒推拿穴位本身的效應及作用機制顯得尤為必要，這也是小兒推拿學科未來臨床及基礎研究中亟需解決的關鍵科學問題之一。

4 天河水作用機制

4.1 從《易經》角度闡述“天河水”清熱的作用原理 《四庫全書總目提要》如此評價《周易》：“《易》道廣大，無所不包，旁及天文、地理、樂律、兵法、韻學、算術，以逮方外之爐火，皆可援《易》以為說。”明確指出方外爐火的學術，都可用《易》作為說理工具。唐·孫思邈在《備急千金要方·論大醫習業第一》提出：“不知易便不足以言醫。”

“既濟卦”“未濟卦”在《周易》指的是事物處于發生發展的動態變化過程。“既濟卦”為離火在下坎水居上，順應火勢炎上，水流趨下之物理特性，為和諧之生理現象；“未濟卦”與之相反，為坎水在下離火在上，陰陽分離之象，在人體屬病理現象。小兒推拿“清天河水”即是對“水火不交”的“未濟卦”向“水火交融”的“既濟卦”轉換的典型運用實例。《幼科推拿秘書·推拿手法》：“天河穴，在膀膊中，從坎宮小天心處，一直到手彎曲池。”《靈樞》：“心手厥陰心包絡之脈，……入肘中，下臂，行兩筋之間。”指出天河水源頭及匯歸，從坎宮小天心處一直到手彎曲池，其中天河水的流向與心包經循行相吻合。在《周易》中坎宮為水屬腎，離宮為火屬心，心火與腎水相交才能保證人體陰陽平衡。清天河與取天河即通過調節坎水，以保證坎水作用的發揮，從而達到退熱瀉心火的作用，即使“未濟卦”向“既濟卦”轉化。

4.2 從現代醫學角度闡述“天河水”清熱的作用機制 現代學者研究[9-10]認為，“天河水”退熱的機制在于穴位對手法的刺激反饋為拮抗致熱原信號傳入對中樞溫度敏感神經細胞活動的影響，這可能與抑制下丘腦的發熱介質分泌有關，比如環磷腺苷、前列腺E2等。也有人認為[11]“天河水”位于前臂內側皮神經、尺神經和肘正中靜脈處，而小兒神經髓鞘形成不全，大腦皮層尚未發育成熟，通過推拿刺激前臂神經末梢信號可傳導調節發熱介質分泌，調節肘正中靜脈微循環，從而激發免疫系統功能。

綜上所述，古今醫家對于“天河水”各持己見。從定位上言，“天河水”有三種定位，現代醫家更傾向于其為從小天心到曲池的線性穴位；從操作上言，“打馬過天河”刺激強度高、滲透性強，退熱效果最好；“清天河”與“取天河”操作方向相反，但其補瀉的作用可能與穴位本身的效應和患者的機體功能狀態相關性更大；“天河水”的作用原理取象于《周易》“未濟卦”向“既濟卦”轉化；現代醫學研究認為其退熱機制與“神經-內分泌-免疫”調節機制密切有關。