《外科正宗》對脫疽的論治淺析

洪娜珠 李文豪

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004

陳實功，字毓仁，號若虛，明朝人(現江蘇南通)，是著名的外科學家，精研外科醫術，從事外科四十余年，有著豐富的治病實踐經驗和理論知識，在1617年撰寫了《外科正宗》[1]。全書主要分成四卷，主要論述了外科疾病的病源、診斷與治療，例舉了常見外科疾病和煉取諸藥法。該書是中醫外科學名著之一，以“列癥最詳，論治最精”著稱。現就其論治脫疽作一淺析。

“脫疽”一名首載于晉代《針灸甲乙經》，相當于現代醫學所稱的動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎以及糖尿病足等疾病,是各種引起肢體缺血性疾病所致潰爛壞疽的統稱。臨床上，血栓閉塞性脈管炎是節段性、周圍性的非特異性炎癥病變的慢性動脈閉塞性疾病，主要累及四肢中、小動脈，發病人群多見于青壯年男性[2]358。動脈硬化閉塞癥為動脈內膜存在粥樣硬化斑塊，引發血管狹窄、閉塞，最終導致肢體慢性缺血改變的動脈閉塞性疾病，主要累及大、中動脈，多見于45歲以上的老年人，患者常伴有心腦血管疾病[2]361-362。糖尿病足為糖尿病導致的下肢動脈病變與神經病變，合并感染引起足部潰瘍或壞疽，是糖尿病足的并發癥之一[2]364。

1 病因病機

陳氏認為脫疽本質為“外腐而內壞也”[3]87，正如“有諸內，必形諸外”所言，雖然脫疽表現在外為肢體皮、肉、骨的腐壞，但是實際為內在臟腑氣血功能敗壞引起的。脫疽多由于“平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……多致陽精煽惑，淫火猖狂”[3]87-88。該病是飲食偏嗜膏粱厚味，損傷脾胃，氣血生化失常；房勞過度或過度內服丹石、補藥損傷先天之本，無以資助后天之本，終致臟腑衰敗，氣血虧虛，無法濡養四末而發脫疽，這與西醫認為動脈閉塞、栓塞引起肢體末梢缺血的認知是相符的。

若“蘊蓄于臟腑者”，致“燥熱火癥”。“燥熱火癥”為消渴病之燥熱陰虧，熱灼陰津，血脈瘀滯，陰血不達四末，而致四肢末梢肉腐、筋爛、骨脫。糖尿病常見并發癥之一為周圍血管病變，可出現下肢壞疽、間歇性跛行等表現，而臨床實際中許多罹患脫疽病的患者，通常亦有糖尿病病史。若“毒積于骨髓者”，致“疽毒陰瘡”。腎在體為骨，腎水虧損則骨髓失養，加之毒邪內侵致“疽毒陰瘡”，即肢體缺血、潰爛、腐壞的表現，此時病情已較重，臨床上這類患者常避免不了手術治療。

2 證候

“凡患此者，多生于手足”“多生于足指，少生手指[3]89”指出脫疽病位初始多見于足趾，手指少見。初起“形如粟米，頭便一點黃泡，其皮猶如煮熟紅棗[3]88”，隨著病情進展“相傳五指，傳遍上至腳面[3]88”。病初，病變見于足趾，瘡面小，皮色紅，當病勢逐漸蔓延至五趾、足面時，瘡面擴大，可深及骨髓。其疼痛如“湯潑火燙”，外形如“骨枯筋練”，氣味“異香難解”[3]88。患者常常因靜息痛徹夜不能眠，需彎膝抱足而坐，肢體皮肉發生潰破、腐爛，創面肉芽不鮮，腐壞氣味穢臭盈室。從上可見陳氏對于脫疽證候的認識主要在疾病的中后期，而現代醫學認為脫疽到中期，可出現靜息痛，夜間為甚，伴有肢體皮膚、肌肉萎縮，皮膚干燥、無汗，皮色潮紅或紫紅，動脈搏動消失；后期常出現患肢局部潰瘍、壞疽，疼痛明顯。可見，陳氏對于脫疽證候的認知與現代醫學基本相符，兩者皆關注到脫疽發展到不同階段相應的表現，但陳氏的描述相對簡要，現今的認識更加全面、詳細。

3 預后

在《外科正宗》中陳氏對脫疽的預后詳細描述了“四吉”“四逆”的表現。

3.2 “四逆”“未瘡先渴，喜冷無度，昏睡舌干，小便頻數，陽痿者逆；初起形如粟米，肉便紫色，不腫刺疼，黑氣延散者逆；已成瘡形枯癟，內黑皮焦，痛如刀剜，毒傳好指者逆；已潰肉枯筋腐，血水臭汗，疼苦應心，零仃徹骨者逆[3]89。”“逆”之證候皆偏于陰證，預后差。

“四吉”“四逆”的證候在現在來看仍具有一定的意義，提示要重點關注患處的情況，可通過局部的形色、感覺、范圍等來判斷預后，同時也不可忽視患者的全身癥狀，例如神志、渴與不渴等，強調局部辨證與全身辨證相結合，但以局部辨證為主。中醫提倡未病先防、已病防變，所以要盡量去除相關危險因素，控制好現患疾病，同時加強脫疽患者或潛在患者的四肢保養、防護知識教育，避免已病者病情加重或未病者發展為脫疽。

4 治療

《外科正宗》中治療脫疽為內外同治。首先陳氏認為該病需盡早治療，在病初“用頭發十余根纏繞患指本節盡處”[3]88，阻斷了患指(趾)的血流，防止瘡面進一步蔓延，阻止“毒氣攻延良肉”；再用蟾酥餅放在原處，加用艾灸，直到“肉枯瘡死”，蟾酥餅聯合艾灸使壞死組織與正常組織的界限變清晰；“方用利刀尋至本節縫中將患趾徐順取下”[3]88，用刀在關節處進行分離，最后用金刃如圣散止血。在割取后“血水淋漓，疼痛不減”者，治宜“和氣血，補脾腎”[3]88。這種方法有效控制了疾病的進展并減少了術中出血，可見在當時已經認識到當脫疽發展至一定程度后避免不了手術截肢的結果。

同時陳氏對不宜保守治療的情況也作了敘述。“毒勢已成”但“未攻腳面者”，宜“評議割取”。意即需要多位醫者共同評估患者病情，并結合患者意愿決定是否手術治療。孫思邈認為：“在肉則割，在指則切，即此病也。”對于割治法陳氏也提出了禁忌，即“富貴及膏粱，素饕色欲，每于房術，縱恣日久”[3]89者不可采取割治法。

陳氏創立了多個新的內治方。如解毒濟生湯用治“脫疽初起，惡寒體倦，發熱作渴……心志恍惚不寧者”[3]92；清神散治脫疽病后治療不當致“煩躁悶亂，睡則譫語，嘔吐不食”[3]93，內有朱砂安神定志，冰片開竅醒神；金液戊土丹治“脫疽及疔瘡、發背，縱食膏粱厚味……驚悸健忘”[3]94，并且在方后詳細記錄了該方的組成、煎服法。

除此之外，陳氏認為采用割取法需慎之又慎，因為“此癥首尾兇吉，變駁難定”，又“有形似而來非，穴真而受異”[3]88，強調要仔細揣度病情，掌握割取法的適應癥。他例舉了幾個病案進行了說明。

一是“一男仆，冬月嚴寒，主使赤腳……又延黑腳面，骨節一段甚作疼痛”[3]91，男子因為嚴寒冬日赤腳觸地，最先出現雙足冰冷、麻木、十趾色紫，隨后變黑、麻木不痛。陳氏起先試用“辛熱散寒、活血熏洗”類的藥物不奏效，最后黑色延及腳面，骨節作痛。陳氏讓“患者常用桑木火灸之……內服健脾養血之藥調理，外用生肌紅、黑二膏培長肌肉”[3]92。因寒主收引、凝滯，該患者為寒邪侵襲雙足，日久致陽氣虛衰，行血無力，氣血運行不暢，血脈瘀滯，氣血無以濡養肢體而致四末冰冷、麻木、發黑。故陳氏取桑木火灸雙足以助升陽活血，令病勢止、腐肉脫，最后內服健脾養血之藥生血、養血，同時外用生肌膏藥以活血祛腐、解毒生肌。這雖然也是脫疽病，但經保守治療令腐肉自然脫落、新肉生長，不至于采取割取法。

二是一名侍女被主人用腳布纏緊雙腳，用針線縫腳，脹痛明顯，半個月后出現流臭水，解開可見雙足前半段都已經發黑腐爛。陳氏看過后說“此已壞者不能復活，只救將來未壞者可也”[3]92，令患足浸入蔥湯內淋洗直達腐肉不感覺疼痛，再將其剪割，若有痛感則外用花蕊石散，使“良肉復生，腐肉得脫”[3]92，配合內服補中益氣湯補益氣血，外用生肌玉紅膏促進新肉生長。最后雖然治愈了，但是患者遺留下肢體殘疾。此患者的病因雖為腳布裹足過緊，氣血無法流通引起的，與前述的病因不同，但最終表現是相同的。陳氏認為這種情況無法保守治療，應當機立斷去除腐壞的骨肉，避免壞死范圍進一步擴大，盡量保留患者的肢體功能。

三是一名患消渴病的肥胖婦人，右手食指麻木、瘙癢月余，食指末節生一小泡，隨后指節逐漸腫大，腫脹、疼痛明顯，半指已經呈紫黑色。其脈洪大、數而有力非肥人之脈。陳氏讓婦人服用人參養榮湯補益氣血，并遵循“在肉則割，在指則切”的治則，用軟絹條纏在黑色盡處與好肉節上，逐漸收緊綁扎，使得血絡不通，再用刀將壞死指節切下。術后每日八味丸料加人參、麥冬煎服以救腎水、扶脾胃，同時指節上綁扎的軟絹條逐漸放松使得血脈通暢、皮肉得養，瘡面外用紅、黑二膏以生肌止痛。后期手背逐漸腫大，但色不黑，故陳氏認為“此內毒已出”，外用神燈照法及豬蹄湯淋洗，之后腫脹處出現膿頭，潰后流膿，腫脹漸退，內服參術膏、人參養榮湯以補益氣血、助養新生。歷時半年余才治愈，但婦人食指失矣。在此病案中，陳氏內外合治，既內提正氣、補益臟腑，又運用綁扎阻絡、割取患指等多種外治方法促進患處的愈合。由于軀體外在形態為內在臟腑氣血盛衰的反映，所以外科疾病不僅需要注重外治，還要重視內治，通過對疾病辨證分期，選擇合適的方藥，做到有的放矢，事半功倍。

綜上可見，脫疽病的表現雖大同小異，但是對于采取的治療方法需要反復權衡利弊后進行。若是應采用割取法而保守治療，可能導致疾病得不到有效的治療而進一步加重；反之，如果應保守治療卻妄用割取法，可能導致患者遺留殘疾。同時，外科疾病除了外治之法，內治之方也是不可忽視的，內治方藥可激發人體正氣，抗邪外出，因此陳氏認為外科疾病應內外合治。

5 小結

《外科正宗》作為明代之前中醫外科學偉大成就的重要書籍，對中醫外科學發展具有深遠的影響。通過解析陳氏治療脫疽的經驗，可看出其對于脫疽的論治采用了內外同治，在必要時采用割取法、關節切斷分離手術等手術治療的方法。陳氏對于內治法的重視，是我們現今需要認真學習領悟的。現代醫學水平不斷提高，對一種疾病的治法多種多樣，但是具體應該如何辨證論治，每位學者秉持的看法皆有所不同，但都是以減少對病人的損傷和治愈疾病為最終目的。所以后人應當重視經典，取其精華，去其糟粕，努力做到結合古今、中外，方可臨證不亂。