妊娠期糖尿病孕婦血糖控制情況與圍產結局關系分析

張旭

(蘇州大學附屬蘇州九院，江蘇 蘇州 215200)

妊娠糖尿病(GDM)可以引起諸多產科并發癥，如妊娠期高血壓、感染、新生兒窒息、黃疸等，患者子代心臟疾病、代謝性疾病的發病率也會增加[1-3]。本研究回顧性分析了我院2020年妊娠期糖尿病孕婦的臨床資料，探討血糖控制情況和母嬰結局之間的關聯性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2020年1月1日—2020年12月31日分娩孕婦的臨床資料，從診斷妊娠期糖尿病(GDM)的711 例孕婦中篩選出474 例作為研究對象。依照血糖控制目標范圍[4]，分為A組(血糖控制達標)和B組(血糖控制未達標)。A組303 例，年齡(30.11±4.60)歲。B組171例，年齡(29.23±4.15) 歲。選擇同期250 例健康孕婦作為對照組，年齡(28.08±4.08) 歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：孕前已診斷為糖尿病、多胎、慢性高血壓、嚴重肝腎功能不全、前置胎盤、瘢痕子宮以及服用類固醇激素和臨床資料不完整的孕婦。

1.2 方法

所有孕婦在妊娠24～28 周根據妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[4]診斷標準進行篩查，如篩查正常但既往有巨大兒分娩史，體質量指數≥28 kg/m2，產檢發現羊水過多者，于30～34 周再次篩查，減少漏診。GDM的患者根據其血糖結果開展醫學營養管理和藥物治療[5]。

1.2.1 飲食控制方案

計算每個孕婦每日所需總熱量，科學搭配各類食物，實行少量多餐制：每日5～6 餐，早餐占總量的1/10，午餐以及晚餐則各占總量的3/10，每次加餐各占5%～10%。飲食控制5 d左右讓患者開始測定血糖和尿酮體。

1.2.2 運動干預方案

孕婦在進餐完畢后半小時進行低至中等強度的有氧運動。孕婦進行日常指尖血糖監測并記錄，在醫院每周對孕婦開展1 次靜脈血糖監測，起到校驗自測血糖結果作用。經過2 周的運動干預，若連續監測空腹血糖值≥5.3 mmol/L、餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，則給予胰島素治療。

1.2.3 胰島素治療方案

餐前半小時經皮下注射短效胰島素。空腹血糖高者于每天22∶00臨睡前皮下注射地特胰島素注射液，均從最低劑量起。治療期間動態調節胰島素用量，力求將孕婦血糖值穩定在理想范疇。

1.3 觀察指標

妊娠期并發癥：妊娠期高血壓、早產、羊水過多、念珠菌性陰道炎、尿路感染。分娩方式及產褥期并發癥：陰道自然分娩、產鉗分娩、剖宮產、產后出血、產褥感染、產褥期尿潴留。陰道生理分娩的產婦并發癥：第二產程延長、會陰側切、肩難產。新生兒并發癥：巨大兒、低出生體質量、新生兒低血糖、新生兒窒息、新生兒黃疸。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 三組妊娠期并發癥情況比較

A組妊娠期高血壓、早產、羊水過多、念珠菌性陰道炎、尿路感染發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組羊水過多和尿路感染發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而妊娠期高血壓、早產、念珠菌性陰道炎的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 三組妊娠期并發癥比較 例(%)

2.2 三組分娩期并發癥比較

A組自然分娩、產鉗分娩、剖宮產、產后出血、產褥感染及產褥期尿潴留與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組產鉗分娩與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，其余五項與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 三組分娩方式及產褥期并發癥比較 例(%)

2.3 三組陰道分娩情況比較

A組第二產程延長、會陰側切、肩難產與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組第二產程延長、會陰側切、肩難產與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 三組中陰道分娩孕婦情況比較 例(%)

2.4 三組新生兒相關并發癥發生情況比較

A組巨大兒、低出生體質量兒、新生兒窒息、新生兒低血糖和新生兒黃疸指數與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖和新生兒黃疸與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 三組新生兒并發癥發生情況比較 例(%)

3 討 論

妊娠糖尿病對母嬰健康的影響既廣泛又長遠。據統計，隨著我國高齡、晚育孕婦的增多[6]，妊娠期糖尿病發病率已達到18.9%[7]。糖尿病婦女局部組織的糖原多，加上孕期的免疫力下降，容易發生肺部、尿路、會陰等部位感染[8]，念珠菌性陰道炎的患病率增加，并且極易復發；高血糖可引起諸如缺氧誘導因子-1α、成纖維細胞生長因子-2、瘦素等血管因子失衡，引起母體血管病變，血壓升高；血管因子失衡還會使胎盤血管損傷、狹窄痙攣，胎兒的血、氧供應不足，增加胎兒生長受限、死胎、胎兒窘迫等不良妊娠結局[9]。胎盤對母體血糖主動攝取，胎兒長期暴露于高血糖的環境下，高滲性利尿，羊水過多的概率上升；胎兒脂肪體積增大，巨大兒出生率增高[10]；而胎兒軀體和肩圍的增加不成比例，產程中孕婦容易出現肩難產、產程延長、會陰嚴重撕裂[11]，更增加了產褥感染、尿潴留和產后出血的發生率。孕中后期GDM的孕婦高胰島素狀態下，成熟的Ⅱ型肺泡細胞數量少，磷脂酰膽堿苷酰轉移酶(CTP)的活性不足，影響胎兒肺泡表面活性物質生成[12]，胎兒肺泡不易膨脹，也容易塌陷，新生兒出生窒息率增加。在母體內胎兒被動地形成高胰島素血癥，在離開母體后如無及時的血糖供應則易出現新生兒低血糖。巨大兒、胎兒窘迫、早產和生長受限、出生窒息以及新生兒低血糖增多也可增加新生兒黃疸發生。妊娠期血糖的控制情況和母子結局之間存在相關性，但在臨床工作中因為GDM孕婦往往沒有具體臨床表現，部分患者控糖的主觀意愿不強，堅持配合的動力不足[13]。本研究中，配合度差，血糖控制不佳的妊娠期糖尿病孕婦，其妊娠期高血壓、早產、念珠菌性陰道炎、剖宮產、會陰側切、肩難產、產后出血、產褥感染及產褥期尿潴留的發生率更高。若GDM的孕婦通過規范的醫學營養管理控制能量攝入，結合中等強度運動對孕婦骨骼肌的胰島素抵抗進行調節，輔以適當的藥物治療，當血糖控制良好時，其妊娠期、分娩期并發癥發生率可與正常孕婦無明顯差異。新生兒并發癥發生率與妊娠期糖尿病女性血糖控制水平成正比，良好地控制血糖能減少巨大兒以及新生兒窒息、低血糖、新生兒黃疸的發生。

綜上所述，妊娠期糖尿病孕婦如能將血糖水平控制在合理范疇，能夠明顯減少母兒妊娠期、分娩期的并發癥，減少剖宮產率和會陰側切率，改善新生兒結局。本研究雖然闡述了妊娠期血糖控制水平與圍產結局之間的線性關系，但未能涉及血糖控制與新生兒在兒童期及成年后發生高血壓、糖尿病、心臟疾病的關系。將血糖監測和控制的時間提前至孕早期來進行干預，能否減少不良圍產結局，有待更深入的研究。