帕立骨化醇治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

薛亞東

(晉中市中醫院，山西 晉中 030600)

血液透析是慢性腎臟病終末期患者常用的治療方法之一。而腎性貧血、鈣磷代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進(SPHT)是血液透析患者常見的并發癥，其中以繼發性甲狀旁腺功能亢進尤為突出。根據統計，慢性腎臟病終末期患者中繼發性甲狀旁腺功能亢進者高達70%[1]，嚴重影響患者的生活質量及生存預后。目前的治療方法主要包括充分血液透析、低磷飲食、使用活性維生素D、磷結合劑等。但仍有部分患者的甲狀旁腺激素(PTH)持續上升，需要進行手術治療。近年來維生素D受體激動劑聯合擬鈣劑作為一種新的治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的方式，越來越受到人們的重視。二者聯合使用能夠有效降低血鈣、血磷及PTH。本研究觀察了口服西那卡塞片的基礎上加用帕立骨化醇與骨化三醇對治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月—2020年3月收治的血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者60 例，采用隨機法分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組男18 例，女12 例，年齡(51.38±2.32) 歲，透析時間(41.2±1.8) 個月。對照組男13 例，女17 例，年齡(52.34±2.46) 歲，透析時間(38.4±1.2) 個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診繼發性甲狀旁腺功能亢進，且無用藥禁忌證；測定全段甲狀旁腺激素>350 pg/mL，且<1 000 pg/mL。排除標準：嚴重感染者；嚴重心腦血管并發癥者；原發性甲狀旁腺功能亢進者；對使用藥物過敏或不耐受者；接受過甲狀旁腺手術者；研究開始前服用過影響甲狀旁腺激素測定的藥物者；治療前合并嚴重高鈣血癥者。

1.3 方法

兩組患者血液透析頻率均為每周3 次，均服用西那卡塞片25 mg，每日1 次。觀察組使用帕立骨化醇注射液進行治療，在血液透析結束后通過透析通路將5 μg帕立骨化醇注射液注入患者體內，每周2 次；對照組使用骨化三醇注射液進行治療，在血液透析結束后通過透析通路將1 μg骨化三醇注射液注入患者體內，每周3 次；治療8 周后進行療效評價。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 觀察指標

全段PTH、堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣×磷(Ca×P)。

1.4.2 安全指標

心電圖、血常規、便常規。

1.4.3 評價標準

顯效：PTH水平與治療前相比，降低幅度>75%，Ca和Ca×P等指標均有顯著改善；有效：PTH水平降低幅度為25%～75%，Ca和Ca×P等指標有所改善；無效：PTH水平降低幅度<25%，Ca和Ca×P等指標無明顯變化或者無變化?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組療效比較

治療后觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 治療后兩組有效率比較 例(%)

2.2 兩組實驗室檢查指標比較

治療前兩組PTH，ALP，Ca，P和Ca×P水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PTH，ALP和P比治療前明顯降低，Ca×P較前有所下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組PTH，ALP，P和Ca×P水平低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療后兩組血Ca值低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；但治療后兩組血Ca值比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組實驗室檢查指標比較

3 討 論

繼發性甲狀旁腺功能亢進已成為終末期腎臟病患者常見的嚴重并發癥之一，是由多種因素長期相互作用而形成的一種慢性代償性的臨床表現，近年來隨著終末期腎病發病率及血液透析人數的上升，繼發性甲狀旁腺功能亢進也呈現出顯著上升趨勢。長期處于繼發性甲狀旁腺功能亢進狀態的患者，多數會進一步引起鈣磷代謝紊亂，從而導致多系統的損傷，出現貧血加重、皮膚的鈣化、鈣性尿毒癥性小動脈病、皮膚潰瘍、組織壞死、脂質代謝紊亂，嚴重者出現心血管的鈣化、腹膜功能不全、心肌纖維化、胰島素抵抗、葡萄糖耐量異常、骨纖維炎、無動力型骨病、高轉運型骨病、低轉運型骨病等等，甚至出現退縮人綜合征，使患者生活質量急劇下降，增加患者骨折風險、心血管死亡率和全因死亡率[2]。目前治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的首選藥物是維生素D受體激動劑，其進入體內后可迅速與各組織的維生素D受體、類視黃醇X受體在配體結合區相結合，形成的復合物可以調節轉錄活性，進而達到維持鈣磷代謝、平衡全段甲狀旁腺激素的目的[3]。

目前臨床上常用的維生素D受體激動劑包括非選擇性維生素D受體激動劑(骨化三醇、阿法骨化三醇)和選擇性維生素D受體激動劑(帕立骨化醇、馬沙骨化醇)兩大類[4]。與骨化三醇相比，帕立骨化醇注射液不僅能選擇性增加維生素D受體在甲狀旁腺中的表達，而且還能增加甲狀旁腺中鈣敏感受體的表達；特異性抑制PTH合成與分泌，有效降低PTH水平；同時不增加維生素D受體在腸道中的表達，因此，對于骨化三醇治療無效或效果差的繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，使用帕立骨化醇具有良好的療效[5-6]。但是任何維生素D受體激動劑的使用均或多或少地影響鈣磷水平的表達，故在臨床應用中經常出現高磷、高鈣及鈣磷乘積上升，而西那卡塞是目前唯一被美國食品藥品管理局(FDA)批準用于人體的擬鈣劑，能夠模擬鈣作用于人體組織器官，通過變構激活組織器官中的鈣敏感受體，從而增加細胞內鈣并減少PTH釋放，且不會增加腸道對鈣、磷的吸收[7]。

本研究中，我們將擬鈣劑與維生素D受體激動劑聯合使用治療繼發性甲狀旁腺功能亢進，能夠顯著降低PTH水平，且均未出現高鈣血癥。兩組治療前后比較，PTH，Ca和P均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組Ca比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PTH，P，ALP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者在使用西那卡塞的基礎上使用帕立骨化醇注射液的療效優于骨化三醇注射液，而且帕立骨化醇注射液對患者P和Ca×P的影響要小于骨化三醇注射液。

綜上所述，對于長期血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進，尤其是合并難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進而又不愿接受手術的患者，使用帕立骨化醇與西那卡塞相結合的方式進行治療，可顯著提高總有效率，改善相關實驗室指標水平。